高位截瘫患者的治疗体会

关于高位截瘫患者的治疗体会概念高位截瘫，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，其它方面跟下肢截瘫相同，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能性压迫脊髓或马尾，使之发生不同程度的损伤，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫。颈段脊髓损伤后，双上肢有神经功能障碍者，为四肢瘫。第2页,共40页，2024年2月25日，星期天截瘫的原因1、外伤所致截瘫：2、结核所致截瘫：3、肿瘤所致截瘫：4、转移瘤所致截瘫：第3页,共40页，2024年2月25日，星期天脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段 相应的椎骨 推算举例上颈髓C1～C4 与相应椎骨（体）同高 C3平对第3颈椎下颈髓C5～8上胸髓T1～4 较同序数椎骨高1个椎骨（体） C5平对第4颈椎中胸髓T5～T8 较同序数椎骨高2个椎骨（体） T5平对第3胸椎下胸髓T9～T12 较同序数椎骨高3个椎骨（体）

T10平对第7胸椎腰髓L1～L5 平对第10、11胸椎和第12胸椎体上半部 骶尾髓S1～S5、Co1 平对第12胸椎体下半部和第1腰椎第4页,共40页，2024年2月25日，星期天皮肤感觉的阶段性分布脊髓节 皮肤阶段区域C2 枕部C3 颈部C4 项下、肩部C5 上臂外侧C6 前臂外侧C7 手部外侧C8 手部内侧T1 前臂内侧T2 上臂内侧T3 胸骨角平面T4 平乳头T7 肋弓平面T10 脐平面T12 腹股沟第5页,共40页，2024年2月25日，星期天L1 大腿上部L2 大腿上部前面L3 大腿下部前面L4 小腿前内侧L5 小腿前面和足背内侧半S1 小腿外侧面和足背外侧半S2 大腿和小腿后面第6页,共40页，2024年2月25日，星期天截瘫是目前常见的一种疾病，尤其是外伤性截瘫发病率日益增高。截瘫后患者会出现运动功能、感觉功能障碍，让患者在日常生活中出现各种不便，同时导致患者的身体虚弱，引起各种并发症，造成恶性循环。而截瘫的手术治疗方法是截瘫患者常用的方法，并有稳定患者病情的效果。那么，哪些情况下该进行手术治疗呢?第7页,共40页，2024年2月25日，星期天颈椎骨折病人的早期救治1.急性期：2.脊髓的手术探查与减压：3.高压氧治疗：第8页,共40页，2024年2月25日，星期天脊椎骨折的发生有可能是单纯性骨折、移位，但也有可能造成严重的脊髓损伤，伤害程度不同就有不同程度的处理。颈椎骨折可能伴随脱位是下颈椎各类损伤中最严重的损伤，因常伴有脊髓的严重损伤，预后较差，只有不伴脊髓伤的所谓的“幸运性损伤”者例外。第9页,共40页，2024年2月25日，星期天骨折的分类1、屈曲型损伤这是前柱压缩，（1）前方半脱位（过屈型扭伤）：（2）双侧脊椎肩关节脱位：（3）单纯性楔（压缩性）骨折：2、垂直压缩所致损伤暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量，例如高空坠物或高台跳水。（1）第一颈椎双侧性前、后弓骨折：（2）爆破型骨折：3、过伸损伤（1）过伸性脱位：（2）损伤性枢椎椎弓骨折：4、不甚了解机制的骨折齿状突骨折：第Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折。第Ⅱ型，齿状突基部，枢椎体上方横形骨折。第Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突一侧成为双侧性。第10页,共40页，2024年2月25日，星期天颈椎骨折的治疗1、对颈椎半脱位病例，2、对稳定型的颈椎骨折，3、单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免，4、对爆破型骨折有神经症状者，5、对过伸性损伤，6、对第Ⅰ型、第Ⅲ型和没有移位的第Ⅱ型齿状突骨折，第11页,共40页，2024年2月25日，星期天第12页,共40页，2024年2月25日，星期天第13页,共40页，2024年2月25日，星期天第14页,共40页，2024年2月25日，星期天第15页,共40页，2024年2月25日，星期天第16页,共40页，2024年2月25日，星期天第17页,共40页，2024年2月25日，星期天第18页,共40页，2024年2月25日，星期天第19页,共40页，2024年2月25日，星期天高位截瘫一些常见临床表现1.截瘫2.四肢瘫3.呼吸困难4.高热5.循环衰竭6.电解质紊乱7.消化功能紊乱8.痉挛9.尿闭屎闭10.排汗困难11.疼痛第20页,共40页，2024年2月25日，星期天高位截瘫的常见死亡原因早期：严重脊髓损伤脊髓休克呼吸衰竭循环衰竭术前：严重脊髓损伤脊髓休克呼吸衰竭循环衰竭脊髓再次损伤痰栓高热电解质紊乱自杀术后：严重脊髓损伤脊髓休克呼吸衰竭循环衰竭脊髓再次损伤痰栓高热电解质紊乱蓄意自杀肺部感染肠道、泌尿系感染严重低蛋白血症褥疮血栓形成远期：肺部感染肠道、泌尿系感染严重低蛋白血症褥疮第21页,共40页，2024年2月25日，星期天术前的治疗及护理1.避免脊髓再次损伤严格固定颈椎2.呼吸道的有效管理气管切开的时机3.循环、内环境的稳定4.激素的应用是否应用激素5.神经损伤情况的有效判断及记录6.手术时机及手术时间的选择7.手术方式的选择8.早期的心理护理9.翻身拍背及褥疮的护理10.有效的营养支持11.有效的医患沟通第22页,共40页，2024年2月25日，星期天1.急救由于受伤者受力点多在头顶部，有时患者可有昏迷。现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏器的合并伤。注意搬运时颈部的合理保护，以免加重损伤。若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。（搬运技巧：先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身体两侧，木板放于伤员一侧，两至三人扶伤员躯干，使成一整体滚动，移至木板上，注意不要使躯干扭转。或者三人用手同时将伤员平托至木板上，禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，这些方法会增加脊柱的弯曲，加重椎骨和脊髓的损伤。对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头，颈随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定）第23页,共40页，2024年2月25日，星期天2、保持呼吸道通畅尤其是颈6椎节以上的完全性脊髓损伤者，更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液无法咳出，导致呼吸衰竭。必要时应尽早气管切开，机械辅助呼吸。3、压缩或移位较轻者，颌枕吊带在卧位牵引复位，牵引重量3~5kg，复位后随即用头颈石膏固定，固定时间约3个月。4、有明显压缩或移位者，用持续颅骨牵引复位，牵引重量3~5kg，必要时可增加至6~10kg。及时摄x线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定，固定时间同前。第24页,共40页，2024年2月25日，星期天5.恢复椎管形态应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术撬拨，首先恢复椎管的正常形态，消除对脊髓的压迫，避免脊髓变性水肿的加剧。6.消除椎管内致压因素椎体骨折片、椎板塌陷及椎间盘组织后突等有可能侵入椎管，构成对脊髓的压迫。凡经CT和MRI等明确的致压物应设法及早去除。7.促进脊髓功能的恢复在减压的的基础上应尽快地消除脊髓水肿及创伤反应。第25页,共40页，2024年2月25日，星期天颈椎骨折患者术后治疗及护理1.呼吸颈椎损伤结果造成肋间肌麻痹，正常人肋间肌换气量占60%，当颈髓损伤肋间肌瘫痪由膈肌来代偿其功能，颈4水平以上的损伤，使膈肌的活动受影响，病人需要人工呼吸机辅助维持呼吸，对高位截瘫的病人，早期作预防性气管切开，是减少肺部并发症和降低死亡率的重要措施。颈椎术后，患者易出现呼吸衰竭，应采用控制性氧疗，通常吸氧浓度25%～33%，一般不超过40%。对于Ⅰ型呼衰患者吸氧浓度可适当提高，尽快使PaO2>60mmHg（1mmHg=0.133kPa），对于Ⅱ型呼衰患者，宜从低氧浓度开始，逐渐加吸氧浓度，一般不超过33%，其最终目标是PaO2>60mmHg。术后早期呼吸困难主要是因颈深部血肿压迫、喉头痉挛和痰液阻塞所引起，严重者引起窒息死亡。如出现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅提示喉头水肿可能，如出现呼吸困难、口唇及四肢末梢发绀，进行相应处理。术后患者安全返回监护室，给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，床边常规备气管切开包。如出现呼吸肌无力，或气道痉挛，血氧饱和度持续下降等症状可行气管切开。第26页,共40页，2024年2月25日，星期天术后患者取平卧，头部置沙袋固定，定时翻身拍背；并常规行超声雾化吸入，每日3次，预防呼吸道感染。咳嗽最好在翻身叩背后进行，因拍背时小气管内痰痂松脱并随拍背方向从周边肺野向中心集中便于咳出。截瘫早期，因咳嗽反射受到影响可导致痰液的积聚，应每2小时帮助病人咳嗽排痪，可用双手按压上腹部以辅助呼吸，或轻轻叩击胸背部，也有利于分泌物的排出，可减少肺部感染和萎缩。早期常插鼻胃管行胃肠减压来缓解横膈功能，要注意保持胃管的通畅，观察并记录胃引流物的色、质、量。第27页,共40页，2024年2月25日，星期天2.循环3.中枢性高热颈脊髓损伤时，植物神经系统功能紊乱，皮肤血管扩张，停止泌汗，体内积热不能由液蒸发而发散，瘀滞体内，机体对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力，病人常产生高热，达40℃以上。因此要调节室温，保持病室通风，鼓励病人多饮水。高热时采取物理降温，可将冰袋冰帽置于头部，两侧腑窝、腹股沟等大血管流经处，或用冰水、50%酒精擦浴降温。病人一旦出现高热，体温>38.5℃(腋下)，即给予物理降温，必要时给4℃冰生理盐水300ml低压灌肠，采取积极措施降温。4.关节僵硬和畸形的防治。因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。第28页,共40页，2024年2月25日，星期天5.防止泌尿道感染的护理①截瘫早期脊髓休克过程中，逼尿肌压迫反射性收缩，尿潴留，需留置导尿，经2~3周持续引流后，应将导尿管改为每4小时开放1次，如果尿液混浊，沉渣过多，可用生理盐水或1：6000呋喃西林溶液200ml，作膀胱冲洗，使膀胱有胀有缩，有助于建立反射性膀胱，鼓励或帮助病人大量饮水，每天不得少于1500ml，以便于冲出尿中沉渣，预防泌尿系结石。留置导尿期间，每日用生理盐水棉球、新洁尔灭酊棉球清洁消毒尿道口2次，保持尿道口清洁，成人一般可选取用否留氏（Foley）导尿管，不用胶布固定，导尿管应每周更换1次，维持尿液导管始终低于膀胱水平面，当病人侧卧时，导尿管不应横跨于身体侧面，应由两大腿之间通过，连接于消毒贮尿瓶或1次性集尿袋中，附有刻度，可定时记录尿量，观察尿色有无混浊、沉淀，定期送尿培养和做抗生素敏感试验，一旦尿感，可采取床头抬高，增加入水量，将导尿管持续开放引流，膀胱冲洗，使用敏感抗生素等措施。②截瘫六周后，拔除尿管训练排尿功能，可以用手掌轻轻按压下腹部，协助病人排尿，如仍不能排尿或残余尿过多，可采用定时开放或间断导尿法；即每4小时导尿1次，病人出院后可教会由病人自己导尿，同时进行膀胱训练，直到反射膀胱的建立。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一次的间歇性导尿。第29页,共40页，2024年2月25日，星期天因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。防止方法：①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。②冲洗膀胱每日1～2次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一次的间歇性导尿。第30页,共40页，2024年2月25日，星期天6.颈椎的固定及稳定颈托及支架的使用保持头、颈、肩一致性活动，防止颈椎错位。翻身时要一个人固定头部，一个人搬动躯干，并注意颅骨牵引，防止滑脱，保持牵引绳与躯干在同一轴线上，床头抬高15°～30°。颅骨牵引钢针口处滴75%酒精4～5滴，每日更换敷料一次。7.褥疮的预防及护理截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主。①褥疮的预防。受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，也可使用气垫床、电动床或水垫等，早期需定时翻身，通常每2小时翻身1次，翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或海棉块衬垫，保持关节功能位。病人的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加局部压力。晨晚间护理时可用温水擦洗病人肢体，用酒精、滑石粉对骨突部位皮肤进行按摸，对痉挛性截瘫病人，为了避免肢体相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。第31页,共40页，2024年2月25日，星期天②褥疮的分期和护理：A瘀血红润期：由于局部皮肤长期受压，可出现红肿，组织变硬，此期用50%酒精按摩，局部避免受压。B炎症浸润期：若红肿处继续受压，褥疮范围将扩散，常有水疱形成，消毒皮肤后可将水疱内液体抽出，不必剪除表皮，以防发生感染，局部可用红外线照射，使局部干燥结痂。C浅度溃疡期：水疱溃破，局部感染，暴露真皮层，此时应将无活力的组织尽量剪除，使其不向深部发展，肉芽生长过多，可随时剪平，促使创口早日愈合。D坏死溃疡期：坏死侵入真皮下层，坏死组织呈黑色硬痂，痂下形成深部溃疡或窦道，通止附着的粘液囊或骨组织，应迅速剪除坏死组织，深面经久不愈的褥疮常采用游离植皮，切除坏死组织缝合或推进皮瓣术，护理重点应注意加强病人营养，纠正贫血，保持局部伤口清洁、干燥，以期早日愈合。第32页,共40页，2024年2月25日，星期天8.消化道紊乱脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困难，此时应禁食3~5日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛管要插入15~20cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药物时应警惕消化道出血，对排便困难的护理要注意：①饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。②适当用缓泻剂。③训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮助排便。④训练反射发生排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁灌肠法，连续灌肠1~2次，使大便1次排净。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天9.深静脉血栓的预防10.废用综合征与颈椎损伤所致全瘫有关11.心理护理截瘫病人创伤后的心理变化表现为抑郁、愤怒、内疚；对致残事故，对自己，有时对肇事者，悔恨所造成的本人及家庭的悲剧。病人由于失去了独立生活的能力，对个人生活、婚姻、工作、前途等会有许多考虑。要针对病人的情况进行安慰和鼓励，使其能正确对待疾病，正确对待未来的生活和工作，对前途树立信心。应该与病人家庭、工作单位联系，争取多方配合，以调动病人在各项治疗护理中发挥主观能动作用，对坚强的毅力来配合各项康复治疗护理工作的进行。截瘫病人心理障碍错综复杂，在病人中互相影响，互相转化，归纳起来有5种类型。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天恐惧焦虑心理：因个人心理承受能力不同，意外事故，突然创伤，使患者精神突然受到刺激，表现为愤怒、绝望、焦虑、恐惧、不知所措、心理失去平衡。理想心理：拒绝承认现实。它是一种常见的心理防御机制。病人和家属充满着幻想，病人会认为在康复期会治愈出院参加工作。抑郁悲观失望心理：经过一段时间住院治疗，双下肢仍麻木，功能几乎丧失。生活不能自理，顾虑重重，情绪低落。反应迟钝，消极沮丧，甚至不配合治疗及不想存活。默认、迫切心理：多数病人能承认疾病的预后，积极配合治疗，经常反复询问自己的病，迫切知道检查治疗的结果，期待治愈。依赖期心理：病人的自理能力受到不同程度的限制。需要别人的帮助和支持。这是个较漫长的时期，有相当错综复杂的心理反应。有焦虑痛苦、失眠、抑郁、自我形象紊乱等。第35页,共40页，2024年2月25日，星期天中长期患者的治疗1.呼吸道管理呼吸功能锻炼的早期开展翻身拍背的长期坚持定时吸痰及痰液的监测抗生素的管理2.神经恢复药物的应用3.功能锻炼的选择（资料）4.抗血栓的应用5.泌尿系感染的控制6.营养的有效支持7.中医针灸治疗的时机8.胃肠道功能的恢复第36页,共40页，2024年2月25日，星期天10.心理治疗生存-----存在东西方治疗的差异弗洛伊德及尼采的部分理论东方心理治疗的部分理论老子-孔子-王阳明各宗教对于心理治疗的一些着力点现代心理治疗的难点第37页,共40页，2024年2月25日，星期天截瘫治疗的一些前沿研究干细胞治疗截瘫干细胞(stemcells,SC)是一类具有自我复制能力(self-renewing)的多潜能细胞，在一定条件下，它可以分化成多种功能细胞。根据干细胞所处的发育阶段分为胚胎干细胞(embryonicstemcell，ES细胞)和成体干细胞(somaticstemcell)。根据干细胞的发育潜能分为三类：全能干细胞(totipotentst