老人健康管理

关于老人健康管理老年人健康管理内容管理对象：辖区内65岁以上常住居民一、老年人健康信息管理二、健康档案建立与管理三、健康体检第2页,共35页，2024年2月25日，星期天中国老龄人口比例第3页,共35页，2024年2月25日，星期天一、老年人健康信息管理1、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年度辖区内老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检、健康指导及干预等。2、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或电话随访核实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、自救和他救等基本知识知晓情况；核实已管理数，计算老年居民健康管理率。老年居民健康管理率=接受健康管理人数／年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%2010年，65岁以上老年居民健康管理率城市≥60%，农村≥50%。3、设全科医生专（兼）职专项管理。第4页,共35页，2024年2月25日，星期天健康管理的定义对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。第5页,共35页，2024年2月25日，星期天第一部分：健康信息的管理个人注册个人信息问卷个人数据录入数据的储存及使用（时间序列数据跟踪）个人健康信息清单A．一般信息B．目前健康状况及家族史C．膳食D生活方式E体格检查F．实验室检查A．一般信息B．目前健康状况及家族史C．膳食D生活方式E．体格检查F．实验室检查第二部分第6页,共35页，2024年2月25日，星期天第二部分：健康与疾病风险性评估管理的疾病与疾病相关的危险因素糖尿病高血脂

血糖控制无效体力活动少

超重高血压

腰围饮食因素年龄

性别家族史冠心病高血脂高血压低运动水平吸烟糖尿病体质指数/腰围饮食因素紧张的生活方式年龄性别家族史高血压中风高血脂体质指数高低运动水平紧张的生活方式高血压过度饮酒吸烟年龄心脏病史性别危险因素与中风相同，加上不合理饮食方式肥胖和超重不合理饮食方式低运动水平过度饮酒个人疾病危险性评价糖尿病冠心病中风第三部分第7页,共35页，2024年2月25日，星期天第三部分：健康干预：行为矫正与危险因素控制个人健康管理处方找出可控制的危险因素体力活动水平脂肪摄入量肉类摄入量粮谷类摄入量饮酒食盐摄入量食糖摄入量水果和蔬菜的摄入量精神紧张吸烟营养知识确立目标建立行为改善的计划A．提高体力活动水平B．减少脂肪摄入量C．控制肉类摄入量D．增加谷物消费量E．控制饮酒F．减少食盐摄入G．减少食糖摄入H．增加水果和蔬菜的摄入I．增加饮水量J．减少精神压力K．戒烟L．遵从临床医生医嘱M．坚持记健康日记采取行动控制健康随访低度危险：1年1次中度危险：6个月1次高度危险：3个月1次进入下一循环第8页,共35页，2024年2月25日，星期天老年人进行健康管理的必要性平均寿命延长，但总体健康状况欠佳医疗保健的需求与医疗资源配置不协调医疗费用快速上涨地区经济发展的不均衡性医疗卫生资源的不合理分布第9页,共35页，2024年2月25日，星期天健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程,在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚持，才能达到健康管理的预期效果第10页,共35页，2024年2月25日，星期天二、健康档案建立与管理（一）规范管理：定期核查、及时更新、逐步实行计算机管理。（二）检查核实65岁以上老年人数、建档数、建档率。2010年，65岁以上老年人建档率城市≥60％，农村≥50%。（三）表格填写：内容真实、填写完整、记录规范。第11页,共35页，2024年2月25日，星期天健康档案的建立是否有用？建立老年人健康档案，能够了解老年人的健康状况；掌握老年人主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。卫生服务中心需要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天目的和意义2.全科医疗实践3.实施预防医学措施4.卫生服务规范化5.卫生资源合理利用6.评价服务质量7.科学决策与管理8.教学科研1.满足老年人卫生服务需求多重需要第13页,共35页，2024年2月25日，星期天1、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的老年人健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。2、通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。第14页,共35页，2024年2月25日，星期天3、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人不同时期的基线健康资料，保证了卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。4、用于卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。第15页,共35页，2024年2月25日，星期天5、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了老年人疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出老年人对卫生服务的需求。第16页,共35页，2024年2月25日，星期天老年人个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、病人教育、危险因素筛查及评价等老年人健康档案第17页,共35页，2024年2月25日，星期天设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范

如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力

健康档案基本要求

连续性真实性科学性完整性可用性第18页,共35页，2024年2月25日，星期天多元化信息采集方式老年人个人健康档案建立和使用的基本程序档案建立原则——档案建立主体自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检第19页,共35页，2024年2月25日，星期天基本程序确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放信息卡第20页,共35页，2024年2月25日，星期天现有疾病管理效果及下次年检目标表健康评价表建立老年人个人健康档案填写首页填写年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表第21页,共35页，2024年2月25日，星期天概念建立老年人个人健康档案填写服务记录表填写封面随访表接诊记录转会诊记录（转诊单）填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录填写信息卡第22页,共35页，2024年2月25日，星期天

首页：一般情况表问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题

年检记录：健康管理年检表特定人群健康管理年检表服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）会诊记录表、转诊记录表、转诊单信息卡老年人个人健康档案文本概貌第23页,共35页，2024年2月25日，星期天三、健康体检健康体检：使用健康管理适宜技术（一）规范体检，每年一次。体格检查。辅助检查：检测空腹血糖≥1次。（二）规范健康体检工作流程。准备工作。健康评估流程：第一次：体检；第二次：接受评估结果。随访流程。第24页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）健康体检分类处理。评估—健康状况。筛查—发现危险因素、可疑疾病（慢性疾病、慢性传染病、肿瘤）。复查—既往确诊慢性病患者。干预—药物、非药物（健康生活方式指导）、转诊。（四）要求健康体检表完整率≥80%。健康体检表，内容填写完整，记录如实规范；计算健康体检表完整率。健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数／抽样的健康体检表数×100%第25页,共35页，2024年2月25日，星期天体格检查（一）

测量血压（二）

测量体重和身高（三）

皮肤检查（四）

乳腺检查（五）

睾丸检查（六）

直肠检查第26页,共35页，2024年2月25日，星期天实验室检查（一）常规慢性病实验室检查项目：

1、高血压：血脂类。

2、糖尿病：糖类、蛋白。

3、恶性肿瘤：见“肿瘤的筛查”。（二）实验室筛检注意事项：

1、筛查不同于检查，

2、方法简单，速度要快。

3、费用低廉。

4、灵敏度高。

5、准确率高。

—合理解释第27页,共35页，2024年2月25日，星期天周期性健康检查（一）重视健康史的询问：技巧，策略，访谈，沟通，干预措施。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）筛查：应用简单方法早期发现“线索”，——非诊断性；寻找高危人群；发现可疑者——进一步诊断或治疗。慢性病筛查原则：本地区（社区）危害较大的慢性病；以高危人群为重点；所查疾病早期治疗有显著意义（疗效、发病率、死亡率）；廉价无创方法。第29页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）筛查异常结果

1、不良行为和生活方式方面；

2、心理和社会适应方面；

3、病史、特征、实验室异常；

（四）处理方法：健康教育，医学咨询，进一步检查、诊断、治疗；群体性问题，专项临床预防项目。第30页,共35页，2024年2月25日，星期天（五）常见慢性病筛查异常结果处理原则：咨询；进一步筛查；随访；个体化健康教育补充；实施临床预防项目第31页,共35页，2024年2月25日，星期天一般体检：——没有针对性；周期性健康体检：——年龄、性别、健康问题，有所不同