结肠癌根治术

关于结肠癌根治术病因结肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤的第四位，并有上升的趋势。病因饮食与致癌物质：高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。

结肠的慢性炎症：溃疡性结肠炎、Crohn病。

遗传因素：

癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉。第2页,共24页，2024年2月25日，星期天病理

病理与分型1.大体分型：

溃疡型：最常见，瘤体中心凹陷，边缘有结节状围堤样凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。

菜花型：亦称肿块型癌。呈半球状或蕈形肿块，向肠腔内突出，表面易坏死、脱落、出血，向肠壁浸润浅，预后较好。好发右侧结肠。

浸润型：癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻。多发生在左侧结肠。第3页,共24页，2024年2月25日，星期天2、组织学分类：主要为腺癌，少数腺鳞癌（肛管）管状腺癌：最常见。乳头状腺癌：粘液腺癌：恶性程度高。印戒细胞癌：恶性程度高，预后差。未分化癌：预后最差。

腺癌粘液癌第4页,共24页，2024年2月25日，星期天

直接浸润：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。

淋巴转移：是主要转移途径。分为四组：①结肠上淋巴结；②结肠旁淋巴；③中间淋巴结；④中央淋巴结。

血行转移：沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。

种植转移：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。扩散和转移第5页,共24页，2024年2月25日，星期天T原发肿瘤

T1癌肿侵犯粘膜下层。

T2癌肿侵犯固有肌层。

T3癌肿侵透固有肌层抵达粘膜下层，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织。

T4癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或)穿透脏腹膜。N区域淋巴结

N11-3个区域淋巴结转移。

N2≥4个区域淋巴结转移。M远处转移

M0无远处转移。

M1有远处转移。结肠癌分期临床分期第6页,共24页，2024年2月25日，星期天TNM分期：

Ⅰ期T1-2N0M0ⅡA期

T3N0M0ⅡB期

T4N0M0ⅢA期T1-2N1M0ⅢB期T3-4N1M0ⅢC期任何T、N2M0Ⅳ期任何T、任何N、M1第7页,共24页，2024年2月25日，星期天临床表现

腹痛：早期症状之一。

排便习惯改变：早期症状。大便频或便秘，便秘腹泻交替，血便、黏液便、黏液血便。

腹部肿块：升结肠、降结肠肿块多固定，横结肠、乙状结肠肿块有一定活动度。

肠梗阻：作为首发症状就医者不少见，其中以老年患者为多。

全身症状：慢性失血，肿瘤坏死感染及毒素吸收

贫血、乏力、消瘦。晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移

肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、直肠前凹肿块、恶液质。第8页,共24页，2024年2月25日，星期天

右半结肠癌的临床表现：全身症状（乏力、消瘦、低热），贫血，腹部肿块为主要表现。

左半结肠癌的临床表现：肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。

第9页,共24页，2024年2月25日，星期天诊断

诊断方法：病史+体征+辅助检查

高危人群：40岁以上有下列表现

腹部隐痛、大便习惯改变、大便性状改变，进行性贫血、消瘦、乏力者；

Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；

有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；

大便隐血试验阳性者。

第10页,共24页，2024年2月25日，星期天辅助检查：

乙状结肠镜、纤维结肠镜

X线钡剂灌肠腹部B超

CTMRI

肿瘤标记物CEA第11页,共24页，2024年2月25日，星期天CT仿真内窥镜第12页,共24页，2024年2月25日，星期天治疗

原则：以手术切除为主的综合治疗。

手术切除范围：包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。

右半结肠切除术：

适用盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌。

范围包括末端回肠20cm、盲肠、升结肠、右半横结肠及其系膜和淋巴结。第13页,共24页，2024年2月25日，星期天根治性右半结肠切除术第14页,共24页，2024年2月25日，星期天术前准备：饮食:术前3~5半流食；术前1~2天流食导泻：术前3天口服番泻叶；术前1天口服复方聚乙二醇电解质散口服抗生素：术前1天口服抗生素麻醉与体位：仰卧位，全麻第15页,共24页，2024年2月25日，星期天全结肠系膜切除(CME)

概念：与直肠周围存在的解剖平面相似,在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面｡脏层腹膜由直肠向上延伸,覆盖左侧的乙状结肠和降结肠,直至胰腺的后方,包被十二指肠､胰头､盲肠､升结肠及右侧肠系膜根｡基于以上解剖学特点,德国学者于2009年首次提出CME的概念,即在直视下连续锐性分离,将脏层筋膜层从壁层分离,获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜,保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部｡

第16页,共24页，2024年2月25日，星期天手术步骤一、切口：右侧经腹直肌切口或旁正中切口入腹，注意护皮。二、探查：顺序由远及近，先探查肝、脾、胃、盆腔、肠系膜根部及肿瘤两端肠管；最后再探查原发肿瘤及受累脏器。注意肠系膜内三组淋巴结转移的情况。第17页,共24页，2024年2月25日，星期天三、高位结扎血管，彻底清除淋巴结

向外牵开升结肠—切开系膜根部浆膜—与根部分离并切断、结扎回结肠动静脉—清扫肠系膜上动脉周围淋巴结病切断、结扎升结肠动静脉—于结肠中动脉右支根部切断并结扎。第18页,共24页，2024年2月25日，星期天四、游离肠管，分离脏壁层筋膜

切开侧腹膜，游离回盲部及升结肠—切断右侧大网膜、肝结肠韧带、右膈结肠韧带，游离肝区及右侧横结肠—由右侧向中央方向进行,游离胰头､十二指肠(Kocher手法)和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部。注意肿瘤的封闭。第19页,共24页，2024年2月25日，星期天五、切除标本、重建消化道切断回肠—端侧吻合回、横结肠—闭合横结肠残端—移除标本（置于“瘤区”，更换器械)—浆肌层加固—关闭系膜裂孔—放置引流、关腹。第20页,共24页，2024年2月25日，星期天总结无瘤技术要点：1、术前禁止灌肠；2、进腹后护皮；3、封闭肿瘤；4、探查要轻柔，注意顺序；第21页,共24页，2024年2月25日，星期天5、结扎肠管；6、高位结扎血管；7、建立“瘤区”，切除标本后更换器械；8、冲洗腹腔：43℃蒸馏水第22页