第十二麻醉（二）

第十二章麻醉第一节绪论第二节麻醉前准备和麻醉前用药第三节全身麻醉第四节局部麻醉第五节椎管内麻醉第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理重点难点熟悉了解掌握局麻药常用剂量（及其范围）常用局麻技术、局麻药毒性反应的表现、预防和处理原则神经阻滞、椎管内麻醉的实施原则熟悉麻醉意外和麻醉并发症的预防和处理要领了解椎管内麻醉操作步骤、管理方法及并发症的防治局部麻醉第四节局部麻醉的概念用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉(localanesthesia，简称局麻)概述局部麻醉的优势局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术1.离解常数（pKa）①起效时间：pKa愈大，起效时间延长②弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差（一）化学结构和分类2.脂溶性脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强一、局麻药的药理（二）理化性质和麻醉性能3.蛋白结合率结合率愈高，作用时间愈长酯类：普鲁卡因丁卡因酰胺类:利多卡因布比卡因罗哌卡因（三）吸收、分布、生物转化和清除（四）不良反应1.局麻药全身毒性反应（localanestheticsystemictoxicity，LAST）所有的局麻药，无论采用何种给药途径，一旦血药浓度超过一定阈值，就可能发生不良反应，主要累及中枢神经系统和心血管系统，严重者可危及病人生命安全。其严重程度和血药浓度直接相关（1）常见原因一次用量超过病人的耐受量意外注入血管内注药部位血供丰富，吸收增快病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低一、局麻药的药理（四）不良反应1.局麻药全身毒性反应（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（2）临床表现主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的影响轻度毒性反应：眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状如果继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤，呼吸和循环衰竭对心血管系统的作用：降低心肌收缩力，心排出量减少，血压下降。心率缓慢，甚至心搏骤停一、局麻药的药理（四）不良反应1.局麻药全身毒性反应（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（3）预防和治疗麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物一次局麻用药量不应超过限量，根据具体情况和用药部位酌减剂量药液内加入适量肾上腺素注药前应回吸无血液以及注意缓慢给药一、局麻药的药理一旦发生毒性反应，立即停止用药，吸入氧气轻度毒性反应者静注地西泮0.1mg/kg或咪达唑仑3～5mg如出现抽搐或惊厥，可静脉注射硫喷妥钠1～2mg/kg惊厥反复发作者可静注琥珀胆碱1～2mg/kg后，行气管内插管及人工呼吸如出现低血压，心率缓慢则给予心血管活性药物脂肪乳（四）不良反应2.过敏反应临床上酯类局麻药过敏者较多，酰胺类极罕见临床表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命处理原则：一旦发生过敏反应，首先停止用药保持呼吸道通畅，吸氧维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药同时应用糖皮质激素和抗组胺药一、局麻药的药理（五）常用局麻药1.普鲁卡因：毒性较小，适用于局部浸润麻醉2.丁卡因：此药的黏膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞3.利多卡因：组织弥散性能和黏膜穿透力都很好，可用于各种局麻方法4.布比卡因：一种强效和长时效局麻药，常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞较适用于分娩镇痛，常用浓度为0.125%~0.25%5.罗哌卡因：作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但心脏毒性较低硬膜外阻滞的选用浓度为0.25%~0.75%高浓度0.75%～1%时，可较好地阻滞运动神经尤其适用于硬膜外镇痛如术后和分娩镇痛一、局麻药的药理常用局麻药比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质pKa8.98.47.88.18.1脂溶性低高中等高高血浆蛋白结合率（%）5.876649594麻醉性能相对效能18288弥散性弱弱强中等中等毒性弱强中等中等中等起效时间表面麻醉-慢中等--局部浸润快-快快快神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（小时）0.75~12~31~25~64~6一次限量*（mg）100040（表面麻醉）100（表面麻醉）15015080（神经阻滞）400（神经阻滞）（一）表面麻醉1.将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象2.常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因（二）局部浸润麻醉1.将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用2.常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因（三）区域阻滞1.在手术部位的四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维2.常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因（同局部浸润麻醉）（四）神经阻滞在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用二、局麻方法（四）神经阻滞二、局麻方法1.臂神经丛阻滞（1）肌间沟径路（2）锁骨上径路（3）腋径路适应证与并发症：适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适用于前臂和手部手术上述三种方法易出现局麻药毒性反应肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征（Hornersyndrome）锁骨上径路较易发生气胸肌间沟径路较易引起高位硬膜外阻滞，或药液意外注入蛛网膜下隙而引起全脊椎麻醉臂神经丛斜角肌臂神经丛锁骨胸小肌肩胛骨肩胛下肌（四）神经阻滞二、局麻方法2.颈神经丛阻滞（1）深丛阻滞（2）浅丛阻滞适应证与并发症：适用于颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术等浅丛阻滞并发症很少见深丛阻滞的并发症有：①局麻药毒性反应；②药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙；③膈神经麻痹；④喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；⑤霍纳综合征颈神经丛耳大神经颈横神经锁骨上神经枕小神经枕大神经尺神经正中神经（四）神经阻滞二、局麻方法3.肋间神经阻滞并发症：①气胸②局麻药毒性反应4.指（或趾）神经阻滞在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁忌加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死肋间神经脊髓侧支中间支前皮支小侧支前支外侧皮支后支肋骨肋间神经足底外侧神经正中足底神经指（趾）神经局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术常用局麻药包括普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因所有的