第18节 水电解质酸碱平衡失调课件

水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校一、概述

1、体液组成及分布体液广泛分布于组织细胞内外，是由水、电解质、低分子有机化合物和蛋白质等组成。人体体液总量因性别、年龄和胖瘦而异，成年男性体液量约占体重的60%，女性约占体重的50%，小儿体液占体重比例较高，婴幼儿可高达70%-80%。第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校一、概述第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

2、体液平衡及调节正常人每日水分摄入量和排出量的平衡入量（ml）出量（ml）饮水1600尿量1500食物700皮肤蒸发500内生水200呼吸蒸发300粪便200总入量2500总出量2500一、概述注：其中皮肤蒸发和呼吸蒸发为不显性失水，共800ml。第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校3、电解质平衡维持体液电解质平衡的主要电解质为Na+和K+

阳离子阴离子细胞外液Na+Cl—、HCO3—细胞内液K+、Mg2+HPO42+、蛋白质一、概述第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（1）钠的平衡

钠离子是细胞外液中最重要的阳离子，血清钠正常范围135-145mmol/L。（2）钾的平衡

钾离子是细胞内液最重要的阳离子，血清钾正常范围3.5-5.5mmol/L。一、概述第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

4、酸碱平衡的调节

正常体液PH：7.35-7.45，为了使血中H+保持稳定，人体通过体液中的缓冲系统、肺、肾、三条途径维持酸碱平衡。一、概述第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（1）缓冲系统：HCO3-/H₂CO₃，保持为20:1。注：血液缓冲系统作用快、能应急，但最终还是要靠肺和肾脏。（2）脏器调节

1）肺：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒：CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少。

2）肾：排出过多的H+来调节酸碱。一、概述第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校二、水和钠代谢紊乱

（一）病因分类及临床表现

1、等渗性缺水：又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。

常见病因包括消化液急性丧失（是等渗性缺水最常见的原因）如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期。第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

2、低渗性缺水：又称慢性缺水，失水＜失钠，Na+＜135mmol/L。

常见病因包括消化液持续性丢失；等渗性体液丢失；长期使用排钠利尿剂二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

3、高渗性缺水：以水的丢失为主，失水＞失钠，Na+＞150mmol/L常见病因包括

水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者；

水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

4、水中毒：又称稀释性低钠血症，总入水量超过排水量。病因：抗利尿激素分泌过多（ADH）；肾功能不全；摄入水分过多或接受过多的静脉输液。治疗：停止水分摄入，每日入量限制在700~1000mL,

严重者还需用利尿剂。二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（二）临床表现

1、等渗性缺水：脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低、尿量减少；恶心、呕吐、厌食、乏力；当体液丧失＞5%(相当细胞外液25%)时，会出现心率加快、低血压、休克→酸中毒二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校（二）临床表现

2、低渗性缺水：早期口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力、恶心呕吐、表情淡漠等。早期尿量正常或略增多，后期减少。二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（二）临床表现

3、高渗性缺水：取决于缺水程度。轻度缺水：失水量为体重的2%~4%，口渴（最早的表现）。中度缺水：失水量为体重的4%~6%，极度口渴、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现脑功能障碍。低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校（三）辅助检查1、实验室检查2、血清电解质检查，低渗性缺水时，[Na+]＜135mmol/L，高渗性缺水时，[Na+]＞150mmol/L二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（四）处理原则1、等渗性缺水用等渗盐水或者平衡盐溶液补充血容量。2、低渗性缺水轻中度缺钠病人，一般补充5%葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。（如3%-5%的氯化钠）3、高渗性缺水应鼓励病人饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液，必要时适量补钠。4、水中毒轻者只需要限制水摄入（每日限制在700-1000ml）严重者可静脉输注高渗盐水。二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（六）护理措施1、维持充足的体液量2、纠正体液过多重度水中毒者遵医嘱给予高渗溶液和利尿剂。3、维持皮肤和粘膜的完整性。二、水和钠代谢紊乱第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校三、钾代谢异常第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校三、钾代谢异常

（一）病因1、低钾血症是指K+<3.5mmol/L。主要原因有（1）钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；（2）钾丢失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进（3）钾向组织内转移：代谢性碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

2、高钾血症是指K+＞5.5mmol/L。主要原因有（1）钾排出减少：肾衰竭（2）细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧（3）钾摄入过多：大量输入库存较久的血液三、钾代谢异常第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（二）临床表现1、低钾血症（1）肌无力：最早表现。（2）消化道障碍：恶心、呕吐、肠麻痹。（3）心脏功能异常（4）代谢性碱中毒和反常性酸性尿三、钾代谢异常第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

2、高钾血症

早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视；典型病人可有肢体软弱无力、软瘫，腱反射可消失。严重者有微循环障碍的表现。

血钾对心肌有抑制作用，可出现心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停。三、钾代谢异常第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（三）辅助检查1、低钾血症（1）血K+<3.5mmol/L。2、高钾血症（1）血K+＞5.5mmol/L。（2）典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。三、钾代谢异常第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（四）治疗原则1、低钾血症补钾2、高钾血症（1）立即停止一切含钾的药物、溶液和食物。（2）对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂→静推10%葡萄糖酸钙。（3）促进钾细胞内转移：①输入高渗碱性溶液：静推5%碳酸氢钠60~100ml，再静注100~200ml;②50%葡萄糖溶液100ml+胰岛素10~15uivdrop（4）促使K+排泄：

呋塞米利尿；

口服阳离子交换树脂；

血液透析或腹膜透析。三、钾代谢异常第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（五）护理措施1、加强对血清钾的检测2、控制诱因或病因的护理3、低钾血症者补钾应遵循的原则三、钾代谢异常第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

3、低钾血症者补钾应遵循的原则（1）尽量口服补钾；（2）禁止静脉推注钾；（3）见尿补钾：尿量超过40ml/h以上方可补钾；（4）总量限制：氯化钾3-6g/日（5）控制补钾速度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L（6）滴速勿快：补钾速度不宜超过20mmol/h三、钾代谢异常第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校三、钾代谢异常

第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校四、酸碱平衡失调

酸碱平衡常用的指标：PH：7.35~7.45PaCO2：35~45mmHg

HCO3-：正常值22~27mmol/LH2CO3：正常值1.2mmol/LBE：±3Step1：判断患者是否存在酸中毒或碱中毒。方法：看PH，PH≥7.45初步判定为失代偿性碱中毒；PH≤7.35初步判定为失代偿性酸中毒。PaCO2

和HCO3-明显异常同时伴PH正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能。Step2：判断是酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性的。方法：看PH与PaCO2

的改变方向。二者同向升高或下降为代谢性；而异向升高或下降则为呼吸性。第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（一）病因1、代谢性酸中毒临床上最常见。主要病因有（1）代谢产生的酸性物质过多如休克、失血→丙酮酸及乳酸大量产生→酸中毒；糖尿病引起的酮血症（2）H+排出减少肾功能障碍：内生性H+不能排出体外，或HCO3—吸收减少→酸中毒（3）碱性丢失过多：肠瘘、肠道引流、严重腹泻等（注：肠液、胰液为碱性）（4）酸性物质摄入过多四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

2、代谢性碱中毒主要病因有（1）胃液丧失过多：是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因，如长期胃肠减压、严重呕吐等。（2）碱性物质摄入过多（3）低钾血症（4）利尿剂的应用四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

3、呼吸性酸中毒凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。4、呼吸性碱中毒凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（二）临床表现1、代谢性酸中毒呼吸代偿呼吸加深、加快、呼出气体有酮味是最突出的表现。目的是加速排出CO2，从而引起H2CO3浓度继发性下降；心肌抑制、血管扩张表现为心率快、心音弱、血压偏低、颜面潮红、口唇樱桃红色中枢抑制酸中毒抑制脑细胞代谢活动，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（二）临床表现2、代谢性碱中毒呼吸浅慢以减少CO2的排出组织缺氧脑组织因供氧不足而头昏、嗜睡、精神错乱及昏迷电解质紊乱细胞内H+的外移可继发低钾血症；碱中毒时血清中游离Ca2+减少，常致低钙血症，病人可出现手足麻木、抽搐等症状四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

（二）临床表现3、呼吸性酸中毒

病人出现胸闷、气促、呼吸困难、发绀、头痛等。随着酸中毒加重，可出现血压下降、谵妄甚至昏迷等4、呼吸性碱中毒呼吸由深而快转为快而浅或短促。病人可有眩晕、手足和口周麻木、肌震颤、抽搐等四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

。（三）辅助检查动脉血气分析1、代谢性酸中毒

血pH下降，HCO3—明显下降，PaCO2正常或下降。2、代谢性碱中毒

血pH升高，和HCO3—升高，PaCO2正常或升高。四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

。（三）辅助检查动脉血气分析3、呼吸性酸中毒

血pH值降低，PaCO2升高，血浆HCO3－可正常4、呼吸性碱中毒

血pH值升高，PaCO2下降，血浆HCO3－下降或正常四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

。（四）治疗原则1、代谢性酸中毒

控制原发病积极治疗原发疾病促进机体调节轻度代谢性酸中毒（血浆［HCO3-］16～18mmol/L）可适当补液纠正缺水，酸中毒往往可随之纠正，不必补充碱性药必要时补碱重度代谢性酸中毒（血浆［HCO3-］＜15mmol/L）需在补液的同时补充碱性液体，首选5％NaHCO3溶液100～250ml不等四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

。（四）治疗原则2、代谢性碱中毒

关键在于解除病因。3、呼吸性酸中毒积极治疗原发病和改善通气功能。4、呼吸性碱中毒在治疗原发病的同时对症治疗。四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调九江市卫生学校

。（五）护理措施1、消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素，遵医嘱积极消除或控制原发疾病。2、遵医嘱用药3、体位：协助病人取合适体位4、保持呼吸道通畅：训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法和技巧。5、改善和促进病人神志的恢复6、减少受伤害的危险四、酸碱平衡失调第18节水电解质酸碱平衡失调1、代谢性酸中毒病人可出现的临床表现是Ａ.呼吸浅快

Ｂ.呼吸深快

Ｃ.呼吸深慢

Ｄ.血二氧化碳结合力升高

Ｅ.血PH升2、代谢性碱中毒常常伴A.低钠血症

B.高钠血症

C.高钾血症

D.低钾血症

E.高镁血症3、呼吸性酸中毒应最先解决的问题是

A.肺部感染，使用大量抗生素

B.进行人工呼吸

C.应用呼吸中枢兴奋剂

D.解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能

E.给予碱性液体BDD思考题第18节水电解质酸碱平衡失调4.成年男性比成年女性体液含量多是因为A.女性细胞外液含量少B.男性血浆含量多C.男性组织问液多D.肌肉组织含水量多E.脂肪组织含水量多5.中度高渗性缺水失水量为体重的百分比A．2%—4%B．4%—6%C．5%—10%D．10%—15%E．15%—20%6.成年男性体液占体重的A．20%B．30%C．40%D．50%E．60%思考题DBE第18节水电解质酸碱平衡失调思考题1.周先生，40岁，体重60kg，反复呕吐1周，测得血125mmol／L，血钾3mmol／L。初步考虑为

A.低钾血症，高渗性脱水

B.高钾血症，重度缺钠

C.低钾血症，轻度缺钠

D.低钾血症，中度缺钠E.血钾正常，等渗性脱水

2.男性，45岁，因幽门梗阻引起反复呕吐、缺水。测得血清钾为3mmol／L，动脉血pH7.52，CO2分压6kPa(45mm