肺非实性结节解读

关于肺非实性结节解读定义：肺非实性结节=磨玻璃密度影（ground-glassopacity,GGO）+磨玻璃密度结节影（ground-glassnodule,GGN）。包括边界清楚和不清的病变，但其密度又不足以掩盖在其中走行的支气管血管束。第2页,共32页，2024年2月25日，星期天磨玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见空泡征（指肿块内1～3mm的低密度区，是早期周围型肺癌的重要征象），通常这样的磨玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺瘤样增生（AAH)。部分磨玻璃样结节可伴有空泡征、支气管充气征（肺实变病灶内的细条状空气密度影）或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型腺癌。第3页,共32页，2024年2月25日，星期天Fleischner学会肺非实性结节处理指南结节类型处理指南补充说明孤立性纯GGN≤5mm不需要短期CT随访观察连续1mm薄层CT影像以确认病灶是否为真实的纯GGN>5mm发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年18FFDGPET-CT

对此类病变的诊断价值有限，而且有误导倾向，因此不推荐使用第4页,共32页，2024年2月25日，星期天孤立性部分实性结节首次3个月后复查以确定病变是否依然存在。如果依然存在而且内部实性成分＜5mm，则推荐每年CT随访复查，至少持续3年。如果病变持续存在且其内部实性成分≥5mm，推荐活检或外科手术治疗>10mm的部分实性结节，考虑应用PET/CT检查多发部分实性结节纯GGN≤5mm建议第2年和第4年CT随访多发≤5mm的GGN病变还应考虑到其他病变的可能多发＞5mm纯GN，但没有特别突出的病灶推荐首次检查后3个月CT

随访以确认病变是否持续存在，之后每年CT

随访复查，至少持续3年18F-FDGPET/CT对此类病变的诊断价值有限，而且有误导倾向，因此不推荐使用有突出病灶的多发部分实性结节在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，如果病变持续存在，推荐活检或外科手术治疗，尤其是对内部实性成分直径＞5mm的病灶建议对怀疑为肺癌的较大病灶给予保守的肺叶切除术第5页,共32页，2024年2月25日，星期天推荐指南1孤立的、直径≤5mm的纯磨玻璃密度结节不推荐CT短期随访观察等级1C理由：

1.此类病变可能是AAH（不典型腺瘤样增生），这些病变随访几年后通常还是稳定的，而且常常没有任何表现

2.纯GGNs平均倍增时间超过3-5年，使监测此类病变的变化更加困难

3.在现有技术条件下，对≤5mm的GGNs病变进行准确定量测定非常困难，病变大小的测量容易受到观察者间和观察者自身变异性的影响，可重复性差。因此，常规CT随访这种病变可能导致结果不确定第6页,共32页，2024年2月25日，星期天补充说明：连续1mm薄层CT影像以确认病灶是否为真实的纯GGN

1.连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。避免在厚的图像（通常是5mm以上）上将实性结节误以为非实性结节

2.任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转移灶第7页,共32页，2024年2月25日，星期天分别使用厚层与薄层影像来准确定性一个位于胸膜下的5mm大小的肺非实性结节(箭头示)。A5mmCT影像，示左肺上叶胸膜下一个小的纯GGN。B-C1mmCT薄层影像，示同一水平肺窗(B)和软组织窗(C)显示结节实际上是一个高密度实性结节，可能是一个肉芽肿性病变5mm-thick1mm-thick第8页,共32页，2024年2月25日，星期天推荐指南2孤立的＞5mm的纯磨玻璃密度结节，发现后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年等级1B：理由：大多数此类病变要么被证实为良性病变，要么证实为AAH（不典型腺瘤样增生）、AIS（原位腺癌）或MIA（微浸润腺癌）。目前除了手术切除之外，还没有可靠的方法来判断病变的病理特征为癌前病变、恶性或良性，因此密切监测其形态学细微变化，强调使用低剂量CT长期随诊复查，可避免过度诊断和不必要的手术。第9页,共32页，2024年2月25日，星期天密切监测可以保证在发现病变后对病变的变化及时识别。随访中提示恶性的危险因素包括：病变直径超过10mm和具有肺癌高危因素。在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变，CT随访造成的时间耽搁对患者预后没有任何不利影响。第10页,共32页，2024年2月25日，星期天随访恶性GGN的价值。A局部放大影像上示右肺上叶一个小的纯GGN(箭头)。B20个月后随访复查（与邻近血管相比可以很好地证实位于同一解剖层面），明确判定病变略有增大(箭头)。术后随访证实为Ia期鳞屑样生长浸润性腺癌第11页,共32页，2024年2月25日，星期天短期随访良性GGN的价值。（A）为5mm靶重建，（B）为1mm靶重建，右肺上叶示局灶性磨玻璃病变(箭头所示)，病灶边缘较模糊，内有支气管扩张。（C）为5mm层厚CT影像，（D）为1mm层厚CT影像；3个月随访复查发现病变消失，提示该病变为非特异性炎症。第12页,共32页，2024年2月25日，星期天补充说明：

（1）对小的磨玻璃结节不推荐使用抗生素

（2）对该类病灶的准确监测要求CT扫描技术前后统一

（3）由于小的纯GGN在PET上常不显示；而且此类病变常为局灶性，特别是＜1cm的病变，不大可能发生淋巴结或血行转移，因此F-脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT的诊断价值有限第13页,共32页，2024年2月25日，星期天

（4）由于这些病变的穿刺结果往往为阴性或常误诊，而且对生长缓慢的纯GGN推迟手术切除并不影响其预后的分期。因此，肺穿刺活检只适用于不能进行手术的病例

（5）对于持续存在的＞10mm的GGN，结节增大、实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段切除或亚段切除，而不是传统的肺叶切除，以尽可能多的保留正常肺组织

（6）目前，对结节量化的技术尚没有达成共识。但不管使用什么方法，应该强调的是，尽量应用相同的机型，相同的层面和相同的测量方法第14页,共32页，2024年2月25日，星期天推荐指南3

孤立的部分实性GGN，特别是实性成分＞5mm的病变，3个月后复查发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。等级1B：理由：大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGN较纯GGN及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断和处理GGN病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌内部实性成分＜5mm的病变也常常被证实是AIS（原位腺癌）或MIA（微浸润腺癌）第15页,共32页，2024年2月25日，星期天内部实性成分>5mm的部分实性结节。连续1mm层厚靶重建影像示，右肺下叶同一解剖平面，6个月期间病变的变化(A,基线；B,3个月；C,6个月)病变最初为纯GGN，在6个月随访中快速变化(A图中的箭头所示)为一个以部分实性成分为主的结节(B和C图中的箭头所示），病理证实为黏液性腺癌第16页,共32页，2024年2月25日，星期天补充说明：

（1）随访中要考虑的因素包括年龄、性别、患肺癌的高危因素、吸烟史、多发性、嗜酸性粒细胞增多等。应该谨慎的是体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性

（2）实性成分大小的测量以及实性成分含量百分比的测量尤为重要。实性成分越多，浸润性腺癌的可能性越大，预后越差

（3）此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描第17页,共32页，2024年2月25日，星期天

（4）特别关注内部实性成分很少或直径＜5mm的GGN，这些病变如果是肿瘤，应归为MIA（微浸润腺癌）。如果根治性切除，其生存率可达到100%

（5）对于直径8~10mm的部分实性GGN，建议PET-CT进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分期

（6）与＞5mm的纯GGN的建议类似，不推荐肺穿刺活检用于部分实性结节第18页,共32页，2024年2月25日，星期天推荐指南四

多发的、直径＜5mm的、边界清楚的GGN，应采取比较保守的方案，建议2年和4年CT随访。1C级：理由：直径＜5mm的多发GGN中任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定，但并不大于同类的单发病变。

补充说明：多发微小的GGN病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎（吸烟肺）。第19页,共32页，2024年2月25日，星期天推荐指南5

多发纯GGN，至少1个病变直径＞5mm，但没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年。等级1B理由：具体说明与指南2类似。虽然目前关于孤立性和多发纯GGN恶性可能性的报道有争议，而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌，但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长期监测。第20页,共32页，2024年2月25日，星期天＞5mm多发GGN，没有一个主要病变。1mmCT薄层扫描影像示，右肺上叶(A)和下叶(B,C)共有3个独立的直径＞5mm的GGN(箭头)，所有病变的大小基本一致。缺乏主要病变，推荐的保守处理是首次检查后3个月随访，然后每年CT检查随访复查第21页,共32页，2024年2月25日，星期天补充说明：

与指南二类似

（1）使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描

（2）没有常规使用PET-CT的临床指征，尤其是对8~10mm的病变

（3）没有常规肺穿刺活检的临床指征

（4）随访过程中测量技术必须前后统一第22页,共32页，2024年2月25日，星期天推荐指南6有突出病灶的多发GGN，主要病变需进一步积极处理。在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理，尤其是对内部实性成分直径＞5mm的病灶。理由：虽然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性成分直径＞5mm的GGN，＞10mm的纯GGN，具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性在外科手术切除病例中，8%~22%能发现多原发肺癌，CT筛查中发现腺癌的患者，最多18%为多原发肺癌。大多数肺癌病人出现多发结节，特别是多发GGN或部分实性病变，实际上都有同时发生的原发肿瘤，此情况下患者生存率与同一分期的孤立性肺癌病人相似第23页,共32页，2024年2月25日，星期天多个非实性结节和一个主要病变。A-D

1mm薄层CT影像示，在同一时间同一个病人双肺内发现了多发病变(箭)。中叶病变(A)显然较其他病变更大、更复杂。楔形切除术后病理证实为Ia期鳞屑样浸润性癌第24页,共32页，2024年2月25日，星期天补充说明：

（1）与指南3中应用于部分实性GGN的处理相似。需要强调的是，应考虑使用PET-CT来进一步确定8~10mm病变的特征

（2）考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有手术指征的多发GGN的患者，推荐局限性肺楔形切除或肺段切除