血栓性疾病的诊治

关于血栓性疾病的诊治血栓形成血栓形成循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。血栓类型静脉血栓动脉血栓混合血栓第2页,共34页，2024年2月25日，星期天动脉血栓形成常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。主要诱因血管壁异常(动脉硬化)有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。血液高凝状态：起着相对较小作用。与血流淤滞和制动无明显关系。第3页,共34页，2024年2月25日，星期天静脉血栓栓塞（VTE）下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。

静脉血栓形成：与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。第4页,共34页，2024年2月25日，星期天第5页,共34页，2024年2月25日，星期天

Bleeding

Thrombosis

Balance第6页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE发病率美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT94%第7页,共34页，2024年2月25日，星期天外科手术中DVT发生率第8页,共34页，2024年2月25日，星期天获得性危险因素1、年龄 2、血栓史3、手术/创伤 4、制动5、恶性肿瘤 6、妊娠7、口服避孕药物 8、雌激素替代治疗9、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)10、ET 11、PV12、PNH 13、肾病综合征14、肥胖 15、吸烟第9页,共34页，2024年2月25日，星期天遗传性危险因素APC抵抗症：多属因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原G20210A突变蛋白C（PC）缺乏蛋白S（PS）缺乏抗凝血酶（AT-III）缺乏纤溶酶原缺乏异常纤维蛋白原血症第10页,共34页，2024年2月25日，星期天复合/未知因素高半胱氨酸血症遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏获得性：由于叶酸、VitB6和/或VitB12摄入减少FVIII水平增加非FVLeiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加第11页,共34页，2024年2月25日，星期天APC抵抗症APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR）表示：APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC-SR>2.2，<2.0诊断为APC抵抗，FVLeiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时<1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;APC抵抗是否由FVLeiden所致，需通过基因分析确定。第12页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE患者病因发生率第13页,共34页，2024年2月25日，星期天获得性AT-III,PC或PS缺乏肝病DIC新生儿期抗凝治疗左旋门冬酰氨酶治疗第14页,共34页，2024年2月25日，星期天血栓形成部位第15页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE的自然特点VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。近端DVT常进一步引起PE；70%有症状PE患者有DVT，但常无DVT症状。症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。第16页,共34页，2024年2月25日，星期天DVT的临床表现沿深静脉分布区的局部压痛；下肢肿胀，有可凹性水肿；患侧肢围较健侧

3cm（从胫骨结节下10cm测量）；表浅静脉扩张。特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。第17页,共34页，2024年2月25日，星期天初发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。第18页,共34页，2024年2月25日，星期天初发DVT的排除血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性45%，阴性预测值98.4%。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉超声：无异常。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。第19页,共34页，2024年2月25日，星期天复发DVT的诊断静脉造影：腔内充盈缺损。静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0mm以上。声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常。第20页,共34页，2024年2月25日，星期天PE的临床表现中低度发热；呼吸困难或紫绀；胸痛、咯血，严重者有晕厥；心悸，HR>90次/分；严重时右心衰竭胸膜摩擦音；血氧饱和度<92%。ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。第21页,共34页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的诊断肺血管造影：腔内充盈缺损。螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。第22页,共34页，2024年2月25日，星期天除外PE肺血管造影：正常。肺灌注扫描：正常。D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。第23页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE患者治疗方法的选择第24页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE初始抗凝治疗肝素静脉、足量应用。首剂75U/kg静推，继之10-25U/kg.h泵入，4-6h后测aPTT并调整给药速度。肝素水平：0.2-0.4U/ml，达0.3-0.7抗FXaU/ml，aPTT较正常对照延长1.5-2.5倍。用药至少5天（5-10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。第25页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE初始抗凝治疗LMWH：分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6-8h）。皮下注射易吸收，使用方便。保留抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少，较安全。HIT（肝素诱发的血小板减少）和骨质疏松亦少见。第26页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE初始抗凝治疗LMWH依照体重大小，每日1-2次皮下注射给药。治疗浓度为抗FXa0.5-2U/ml。LMWH至少使用5天。疗效与肝素相当。第27页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE的长期治疗抗凝治疗的期限：伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周-3个月、近端DVT则需治疗3个月。复发性VTE或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少6个月。纯合子FVLeiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。第28页,共34页，2024年2月25日，星期天VTE的长期治疗口服抗凝药物-华法令停用肝素前3-4天开始给药；监测PT，维持INR在2-3。对于APS患者INR3-4。皮下注射肝素，6250U、2次/日。皮下注射LMWH，1-2次/日。第29页,共34页，2024年2月25日，星期天INR（国际正常化比值）INR=PTRISIPTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05。ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈准确。第30页,共34页，2024年2月25日，星期天妊娠妇女VTE的治疗普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4-6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿较安全。第31页,共34页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用。溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能不全。tPA用法：100mgivdrip，2h完成（首剂10mg静推-50mgivdrip×1st小时-40mgivdrip×1h）UK用法：100-240万Uiv泵入/24小时，以24h为宜，不超过72小时。第32页,共34页，2024年2月25日，星期天Factorssynthesizedbytheliver.Procoagulantproteins：VitaminK-dependent:II,VII,IX,XFactorsV,VIII,XI,fibrinogenAnticoagulantproteinsA