肌钙蛋白升高的鉴别诊断

关于肌钙蛋白升高的鉴别诊断1、肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分，分布于原肌球蛋白上的规则间隙。肌钙蛋白可调控肌肉收缩，包括3个亚单位：（1）肌钙蛋白T（TnT）：Tn复合物吸附在原肌球蛋白上；（2）肌钙蛋白I（TnI）：抑制缺Ca++条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用；（3）肌钙蛋白C：Ca++结合亚单位。TnT和TnI具有心脏特异性变体，即具有很好的心肌特异性，与骨骼肌不同：（1）心肌及骨骼肌的TnT和TnI氨基酸序列不同；（2）心肌及骨骼肌的TnT和TnI的单克隆抗体与抗原间无交叉反应。肌钙蛋白C因无心脏特异性，无检测方法建立。

一、肌钙蛋白的基础第2页,共14页，2024年2月25日，星期天2、正常情况下7%的TnT、3%-5%的TnI见于细胞外；大部分肌钙蛋白结合在骨骼肌纤维上；在心肌缺血时肌钙蛋白的释放呈双相表现：（1）早期为胞浆内游离蛋白释放；（2）缺血加重，心肌细胞发生不可逆损伤，细胞膜降解，结合的肌钙蛋白释放。血肌钙蛋白升高主要提示心肌细胞损伤、坏死，但并不能鉴别病因。1990年代，肌钙蛋白检测方法建立后，12%-39%的CK-MB阴性者，肌钙蛋白阳性，而肌钙蛋白阳性者临床预后差。第3页,共14页，2024年2月25日，星期天二、肌钙蛋白在ACS中的应用

1、cTn的测定是诊断心梗最为敏感和特异的检验指标。2000年ESC及ACC修订了心梗的定义，将基于临床的标准变为基于心肌缺血时肌钙蛋白水平的标准；并基于新的标准划分新的心梗分类。第4页,共14页，2024年2月25日，星期天2、肌钙蛋白升高超过正常上限的99th；变异系数为10%；心梗时Tn在发病3小时升高；TnT与TnI具有相同的敏感性与特异性；在高敏cTn测定前，很多ACS诊断为UA；cTn的广泛使用，NSTEMI诊断漏诊率降低，更积极的抗凝及介入治疗，预后改善。

3、新的诊断标准中，除了升到超过正常上限99th外，cTn要有升高与下降（动态变化）。Delta标准：2-6小时间cTn的变化可提高诊断准确性。研究提示，Delta标准对心梗的阳性预测值从75%提高到95%。如果用＞20%的变化或＞9ng/ml作为Delta标准，10%-25%的心梗不符，特别是就诊晚或Tn＜100ng/ml。低水平Tn而稳定者（Delta＜20%）死亡率高；Tn无变化并不预示低危险。

4、cTn除了协助诊断，还可作为ACS的近期及远期预后指标，并可与CRP、BNP、ST2、GDF-15等指标联合使用；此外，还可指导治疗。第5页,共14页，2024年2月25日，星期天三、高敏肌钙蛋白的优势高敏肌钙蛋白（hs-cTn）用于NSTEMI的早期诊断，可识别更多的NSTEMI患者。由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。第6页,共14页，2024年2月25日，星期天2015ESCNSTEMI指南推荐

第7页,共14页，2024年2月25日，星期天肌钙蛋白阳性与阴性的预测价值

第8页,共14页，2024年2月25日，星期天四、肌钙蛋白在非ACS中的鉴别1、心力衰竭：1）机制：（1）心衰可通过心肌牵拉与坏死引起肌钙蛋白升高；（2）左右心室扩张；（3）肌钙蛋白与BNP密切相关；（4）心肌张力增加会升高肌钙蛋白，降低心室收缩功能；（5）进行性心肌细胞的丢失是心衰进展的重要机制；（6）急慢性心衰时，RAAS、交感神经系统、炎症等在细胞凋亡及损伤中起重要作用。2）cTn在心衰的意义：（1）cTn升高提示心肌损伤与心室重构；（2）不仅代表心功能恶化或失代偿；（3）近期及远期死亡率增加（3-7倍）；（4）cTn不仅是标志物，可能是调节因子，部分心梗患者发现自身抗体，在心衰的作用待研究。3）心梗与心衰的鉴别如下图。第9页,共14页，2024年2月25日，星期天肌钙蛋白阳性者，心梗和心衰的临床鉴别

第10页,共14页，2024年2月25日，星期天2、肺部疾病

1）肌钙蛋白升高可见于肺栓塞、肺动脉高压和慢性阻塞性肺疾病（COPD）；常见于右心室的牵张。2）肺栓塞：（1）右心室心肌缺血及损伤；（2）肌钙蛋白升高：16%-50%；（3）Tn升高者死亡率增高；（4）通常在40小时内消失。3）COPD：（1）加重时肺动脉压升高，心肌损伤；（2）Tn升高增加住院死亡率。第11页,共14页，2024年2月25日，星期天3、慢性肾功能不全或终末期肾病

1）最高可达53%肌钙蛋白升高；

2）透析患者，无ACS其他临床证据者：TnI升高：2%；TnT升高：27%；

3）肾移植患者：TnT升高不代表存在ACS；提示左室舒张功能障碍。

第12页,共14页，2024年2月25日，星期天五、肌钙蛋白应用的注意事项1、高敏检测方法在25%-67%的正常人群可检测到cTnT的存在；2、检测方法不同，参考值范