儿童胸部影像学课件

儿童胸部影像学诊断主任医师医院副主任DR

64排128层螺旋CT1.5T

高场强MRIDR

床旁检查方法口X

线平片：最古老，最广泛□CT:

几乎全能口超声：心脏，胸腔□MRI:

纵隔、肺门血管口

造影

诊断是治疗的前提影像学是诊断的重要手段儿科医师要熟悉各种影像学知识很重要有时选择影像学检查方法能体现临床医生的智慧2012-9-82012-10-122012-10-18口间断咳嗽2月，加重伴喘息1天。Ai94Ser

Nr

65521201210.E

1

0.5350

Nsg=1.00RCTO120100cmW¹80mFav180*18.9HES150tK7010S655212012-10-8

1

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M016MWL-485WWE1422F816H623HR所以口对一些传统的影像学检查方法要有一些新的

理解和定位。口对于临床医生而言，了解各种影像学检查技

术，掌握比较影像学知识，有助于在诊断过

程中充分利用各种影像学检查技术，获得更

多的信息，使患儿以最短的时间、最小的创

伤，最低的价格得到最可靠的诊断。X

线平片口

儿童胸部X

线平片是最古老的影像学检查方法，一百多年来仍然是全世界应用最广泛的

儿童胸部影像学检查方法。具有价格低廉，检查方便，易于复查，患儿无需镇静和图像

易于理解的特点。但是，临床实践中，真正

用于明确诊断的往往是CT、MRI

等。口透视已越来越少用于儿童胸部检查。并禁止

用于查体。儿童正侧位胸片儿童正侧位胸片读X

线平片右心缘心膈角膈面肋膈角第1肋骨

左锁骨

气管左心缘乳腺影主动脉弓降主动脉右肺门肩胛骨肺尖胃

泡上腔静脉升主动脉右下肺动脉左心房右心房一三尖博主动脉结降主动脉肺动脉段左下肺动脉左心耳二尖瓣

左心室读X

线平片右心室下舌叶内侧基底段前基底段外基底段类段上叶尖段读X

线平片上叶后段上叶前段后基底段

·前基底段后基底段

内基底段

·前基底段上舌段中叶外侧的后基底段下叶青段上叶尖段上叶前段内基底段下舌段前段读X

线平片口纵隔九分法四

条

线1.胸骨柄体交界处与

T4下缘的连线2.肺门下缘与T8的连线3.心、升主动脉与气管前缘的连线4.食管前壁E口CT是儿童胸部疾病准确诊断的最重要的检查方法。口

解剖关系清晰。口

测定CT

值可进行定性和定量分析，对病变的定位定性都较好。口可获得横断位肺窗和纵隔窗图像。口通过多种后处理软件，可获得冠矢状位图像、MPR,

MIP

、SSD

、VRT

、仿真内窥镜等重建图像。口高分辨率CT(

HRCT

)可观察更细微的结构。□CT

增强扫描，在明确诊断方面也起着重要的作用。读CT

片(纵隔窗、肺窗)MRI□

儿童胸部MRI

检查是一种补充检查。口主要用于儿童心脏病检查。在儿童心脏病中，

心脏肿瘤、心肌病变和心包积液等做MRI检查诊断效果很好，如：各种类型的心肌病在MRI

检查时可清楚地显示各心腔的大小，心肌有无肥厚，肥厚的程度和部位。口纵隔疾病和胸壁疾病检查，上腔静脉升主动脉右肺动脉降主动脉室间隔左心室乳头肌心

肌降主动脉右心室右心房左心房胸椎腹主动脉门静脉左锁骨下静脉左头臂静脉

主动脉弓升主动脉肺动脉干右头臂静脉上腔静脉右心房下腔静脉口

每种影像学检查方法都有其固有的长处和不足，要了解

各种检查的优缺点，扬长避短。□

对于最常见的儿童胸部感染性疾病，胸部X线平片一般

能满足诊断。但是不足，必要时CT

。□对于儿童胸部占位性疾病或肺特殊疾病，应当常规做CT

。

必要时做CT增强。儿童气管支气管疾病现在可以

通过螺旋CT

三维重建图像和薄层高分辨率CT

来诊断。□

对于儿童胸壁软组织疾病，可用超声、CT

和MRI

来诊

断

。口

儿童食管疾病主要依靠食道吞钡造影来诊断。□儿童心脏病首选超声检查，对于超声检查不能明确的心

外大血管异常等病变，可做MRI或多层螺旋CT

心脏扫

描。对于仍难以确诊者，可做心导管心血管造影检查。的选择可能决定你的水建议如下主要内容口新生儿肺部影像诊断口先天性呼吸系统畸形的影像诊断□儿童肺炎的影像诊断□儿童肺结核的影像诊断口

胸膜与膈肌病变的影像表现□儿童纵隔肿瘤的影像学诊断口儿童胸部少见疾病的影像学诊断新生儿肺部影像诊断口

常用方法：床旁胸片(

DR床旁)口正常新生儿于生后数分钟内肺泡已充气，生

后15

min的胸片已显示两肺充气完全。早产

儿肺充气扩张较足月儿缓慢，于生后第1天

残存的肺泡液，可在胸片上显示两肺弥漫性小颗粒影。肺透明膜病口肺充气不良(肺野透亮度均匀性减低)伴肺野内可

见广泛的细小颗粒状密度增高影。肺上叶发育成熟

较肺下叶为早，两下肺病变较两上肺野重。口支气管充气征。充气的各级支气管与萎陷的肺泡构

成对比，形成在细小颗粒影背景下的树枝状的支气

管充气征。以充气支气管影达到心影轮廓之外为特

点。□“白肺”:肺透明膜病病情进展，细小颗粒影融合

成结节状，支气管充气征更明显。肺野与心膈软组

织密度之间对比逐渐丧失，即心膈边缘模糊以至消

失，最后弥漫性肺泡不张所致两侧性白肺伴广泛的

支气管充气征，而胸腔容量基本正常。肺透明膜病轻度中度重度新生儿吸入综合征口新生儿吸入综合征常见，羊水和胎粪是最常见的吸

入物。羊水吸入性肺炎大多见于剖腹产，出生时吸

入

羊

水

，X线表现与吸入量的多少有关。口轻度：两侧肺纹理增粗，以两下肺野为甚，病变于

生后2～3

d内迅速吸收。口

是新生儿肺气肿比较特殊的X线表现。沿增粗肺纹

理可见大小不一斑片状密度增高影，病变大多于1

周左右完全吸收。

重度：通常大量吸入羊水并伴胎粪吸入，出现融合

的斑片状阴影，有重度肺气肿。出光膨透肺野尖肺肺致和，出肿膨气肺肺间显肋明平粗变增膈理横纹两侧侧肺高，两度增中度：新生儿吸入综合征新生儿湿肺病口

新生儿湿肺病是新生儿早期呼吸困难的常见

病因。其特征是病程短，预后好，于2～3d

内症状和肺内病变消失。多见足月儿。□表现为广泛分布于两肺斑片状阴影和粗短的

条纹状密度增高影，右肺可较左肺明显，下

肺野往往较明显，无支气管充气征且病变吸

收迅速，

可见水平叶间胸膜增厚，肋膈角变

钝，两肺容量增加。新生儿湿肺病轻度中度重度新生儿感染性肺炎口

新生儿感染性肺炎可为宫内感染，产时感染

和生后感染，以生后感染最为多见，感染的

病原体可为细菌、病毒等多种，其中以细菌

感染最为多见。口新生儿感染性肺炎以双侧小叶性肺炎最为多

见。在读片时要注意观察心影后方，此处的

左下肺感染在新生儿相当常见。新生儿感染性肺炎新生儿肺出血□常为围产期危重疾病的并发症，其病理特征

为两叶或两叶以上的肺大块出血。X

线胸片

以大片状或斑片状阴影为主要征象，病变密

度较均匀，可伴有广泛肺透光度减低。新生儿肺出血先天性呼吸系统畸形的影像诊断□按照其发生部位分为先天性肺发育异常和先天性气管支气管发育异常等。口

胸

部X

线平片在发现和筛查儿童先天性呼吸系统畸形方面起着重要的作用，但大多数的先天性肺和气管支气管发育异常依靠CT明确诊断，磁共振血管造影对于伴有异常血供的先天性呼吸系统畸形的诊断有一定的帮助。肺不发育或发育不全一侧肺密度增高，心影纵隔向患侧移位。纵隔明显移向左侧，右侧肺过度膨胀，左侧无肺组织，无支气管存在，胸廓尚对称。单侧性全肺不发育两侧均有肺组织和支气管，右肺容量小，肺纹理纤细，左侧肺血管

增粗，纵隔移向右侧。右肺发育不全先天性大叶性肺气肿左肺叶膨胀，透亮度增加，内可见稀少纤细肺纹理，纵隔心脏向右推移。40先天性肺囊性腺瘤样畸形CCAM区

别叶外型叶内型部位膈上、膈下、膈内通常下叶后基底段左右左侧占90%通常右侧占40%胸膜覆盖病变有自己的胸膜，与其他肺组织分割无胸膜分割邻近肺边界清，锐利不清诊断年龄<1岁占60%<20岁占50%婴儿期出现症状经常无性别比男女比例为4:1男女平等与消化道交通可有几乎没有其他畸形多见，占15%～50%少见异常动脉口径通常较小通常较大静脉回流奇静脉、半静脉或门静脉肺静脉并发症极少感染经常感染支气管肺隔离症表1

叶内型与叶外型肺隔离症的区别03sE班的翻mkmm?Wg

40

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Jan

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*e或

目

的

ESPRWw:144A115P先天性支气管囊肿伴感染囊肿与支气管相通，囊内形成气液平面，囊壁增厚，增强后囊壁强化。先天性肺动静脉畸形66604000VP:120nsac:500

As:125先天性气管和支气管病变口常见的类型有气管性支气管、支气管闭锁、

气管狭窄、气管瘘、支气管异位开口和支气

管异构等。气管性支气管通常是右上叶支气

管直接开口于气管，先天性气管瘘通常是气

管食管瘘并伴食管闭锁，支气管异构是指两

侧支气管对称，几乎总伴先天性心脏病。先天性气管狭窄、气管性支气管支气管闭锁先天性气管瘘儿童肺炎的影像诊断口常用方法：X

线

平

片

，CT口儿童肺炎的分类：以病变所涉及的部位可分成二种病理类型：实质性肺炎和间质性肺炎。

实质性肺炎又可分成二种类型：大叶性和小叶性肺炎。儿童肺炎以病原、病因则可分成细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、霉菌性肺炎、寄生虫性肺炎和过敏性肺炎等。儿童肺炎以炎症病变的特点可分为普通肺炎和肺脓肿。大叶性肺炎□大叶性肺炎早期X线胸片可见局部肺纹理增多和肺野透亮度降低，在实变期(相当于红色肝变期和灰色肝变期)可见肺叶或肺段呈大片密度增高影，密度均匀一致，在达到叶间裂处边界清楚，在未达到叶间裂处边界模糊，阴影充气支气管征。水平叶间裂位置无改变，这是大叶性肺炎和肺不张的区别要点。大叶性肺炎大叶性肺炎KVP

120.001275cmW:275cmOV:27HFSCHESTzd0thkh

anowipoo

i

大叶性肺炎SarN18E531

3

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350A7CHESTnA237小叶性肺炎(支气管肺炎)□

小叶性肺炎X

线胸片可见两肺内中带和左心后区散在多发小斑片状密度增高影，边缘模糊，病变可相互融合成片状，但密度深浅不匀，肺纹理增粗、边缘模糊。可有局限性或

弥漫性肺气肿，婴儿期肺气肿可致肋间肺膨

出。支气管管腔完全阻塞则导致肺节段不张。

小叶性肺炎吸收期病变密度逐渐变淡，缩小，

最后消失。小叶性肺炎(支气管肺炎)小叶性肺炎间质性肺炎口间质性肺炎以病变主要累及肺间质，肺泡很少受影

响为其特征。

X线胸片呈双侧性，好发于两肺内带和下肺野。支

气管周围间质增厚表现为线条状密度增高影，沿气

道分布，较僵直，肺纹理增多、紊乱。肺泡壁及小

叶间隔的间质水肿和增厚则呈短线条状影，且交织

成网状或呈弥漫性磨玻璃状，肺透亮度减低，磨玻

璃样改变系间质病变将正常的肺纹理掩盖所致。HRCT

能清晰显示间质性肺炎的各种病变，包括小

叶间隔增厚及网状结节状改变，累及肺小叶时可呈

小片状磨玻璃样实变。病变严重迁延不愈的患者可

伴有间质纤维化改变。间质性肺炎图

9

-

3

肺炎病变范围示意图1.

小叶

性

肺

炎2

.

融

合

性

小

叶

性

肺

炎3、4.

间

质

性

肺

炎

5

.

大叶

性

肺

炎支原体肺炎口支原体肺炎是学龄期儿童肺炎主要病因之一，

多见于冬末春初。病原体是肺炎支原体。主要造成小叶、肺泡间隔间质浸润，进一步发展导致肺泡炎症。支原体肺炎X线胸片早期

表现为肺间质炎症。显示病变区线条状影及

网结节状影，通常局限于一个肺叶内。以后形成肺泡炎症，局限于1个或2个肺段，多数

见于下肺野，为节段或大片病变，密度均匀但较淡的阴影。常伴肺门影增大，支原体肺炎约2周左右吸收消散。支原体肺炎病毒性肺炎口病毒性肺炎是婴幼儿肺部感染的主要原因之一。口

在X

线胸片上可呈两肺肺纹理增粗、模糊，两肺内中带多发小斑片状密度增高影等小叶性肺炎表现，

与细菌性小叶性肺炎在形态上不能区别。也可呈双

侧性肺纹理增多、紊乱，可见网状小结节状密度增

高影、肺门影增大、弥漫性肺气肿等间质性肺炎改

变

。□腺病毒肺炎病变可迅速融合成大片渗出性炎症，病

变吸收较慢。病毒性肺炎肺脓肿口肺脓肿由肺组织炎变、坏死和液化发展而来。□X

线胸片表现为大片密度增高影，边缘模糊，空洞

形成后在大片阴影中可见密度减低区及气液平面，

空洞壁厚。增强CT

对肺脓肿诊断很有帮助，支气管源性肺脓肿病灶的中心区发生坏死、液化，密度减低，在增

强扫描上坏死区无强化，显示更为清晰。因此在坏

死物质尚未经支气管咳出时，在增强CT

上就可能作出肺脓肿的诊断，坏死物质经支气管咳出后形成

含有气-液平面的空洞，空洞的周围仍有较大的炎

性实变区，有时在病灶内形成多个小的坏死区，形

成多房性空洞或由多房性空洞再融合成一个大的空

洞

。肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿儿童肺炎的影像学诊断思路口

明确有无肺炎口

明确肺炎的部位口

明确是否是肺炎(如与肺结核等鉴别)口明确肺炎的程度(轻、中、重度)口明确肺炎浸润类型(实质、间质、兼有)口判断肺炎的病程(急性、亚急性、迁延性、慢性)口寻找基础疾病(如支气管异物、支气管扩张、全身疾病)口分析肺炎的病原体(细菌、病毒、支原体、真菌、非感染性)□明确有无并发病变(如胸腔积液、空洞、脓胸、淋巴结肿大)例如：双侧急性轻度支气管肺炎，累及间卖质，考虑细菌性可能性天，伴胸腔积液放射科给临床的最理想诊断应该是这样的诊断。儿童肺结核的影像诊断□

原发性肺结核□血行播散型肺结核□

浸润型肺结核□慢性纤维空洞型肺结核

口结核性胸膜炎Set

NL655385ST1t2012-45-6日LVOY

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5e7012-05%16m⁷(tsg-10FLnuHE0TO2000aom.3cm5.00mkWL=QWOXGX原发性肺结核e2012157Ma

6-1FLNNRROTOg12271VkoY

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182:ams5.00hK4190A18B血行播散型肺结核浸润型肺结核TANGSHAN

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FLNUL

FOT0Ex1

Se.2

m8E660wi4:60sWL40NW:250P4A17534慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎胸膜与膈肌病变的影像表现□

胸膜病变口

膈肌病变胸腔积液X线平片(1)游离性积液：液体量达300

mL

以

上时，表现为外侧肋膈角变钝，中等量积液表现为

下肺野均匀致密影，肋膈角完全消失，阴影的上缘

呈外高内低的斜形弧线。大量积液患侧呈致密影，

仅肺尖透明，

纵隔向健侧移位，患侧肋间隙增宽。(2)局限性积液：①包裹性积液X

线表现为自胸

壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，边缘光滑、密度均匀，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角；②肺

下积液X线表现为右侧多见，液体上缘呈圆顶状，

易误为膈肌升高，卧位检查，液体流向胸腔上部；③叶间积液X

线表现为叶间裂位置的梭形致密影，

密度均匀，梭形影的两尖端与叶间裂相连。胸腔积液□CT表现(1)呈凸透镜状或新月体状；(

2)边缘与胸壁间形成钝角；(3)与邻近

的肺和软组织分界清楚。胸膜腔内能自由流

动液体，最初多积聚于肺的后部内侧和底部，

因在患儿仰卧CT

扫描时，此部分处于最低

位置。随着积液量的增加，可能向叶间裂及

肺门区延伸。当有中等量或大量积液时，可

出现邻近肺组织体积的缩小(压迫性肺不张)。萎陷的肺叶聚向肺门，并引起肺下韧

带绷紧和牵拉。胸腔积液胸膜肿块口在小儿期，胸膜肿块往往是由转移性病变或

白血病所致，原发性肿瘤极为少见。膈肌病变口先天性膈疝和外伤性膈肌破裂是儿童时期最

常见的膈肌病变，膈肌肿瘤极为少见。膈肌

破裂属外伤性病变，先天性膈疝包括部分食

道裂孔疝、胸腹膜裂孔疝和胸骨后疝。食管裂孔疝膈膨升口

膈膨升有普遍性和局限性两种，普遍性膈膨

升又可称一侧膈肌抬高，局限性者由于局部

膈肌薄弱之处腹内容物向上隆起。两者的鉴

别主要观察有否疝颈的存在，轴位CT

扫描

往往难以明确，胸部侧位和CT

冠、矢状面

重建有助于鉴别。膈膨升儿童纵隔肿瘤的影像学诊断口前纵隔肿瘤纵隔肿块中，前纵隔肿块约占

4

5

%

,

其中大部分是起源于胸腺或淋巴组织的肿瘤。口中纵隔肿瘤

中纵隔肿瘤主要为胚胎性前肠畸形如

支气管源性囊肿。还有一些主要是淋巴瘤侵入中纵

隔

。口后纵隔肿块后纵隔肿块在儿童纵隔肿块中占35%

左右。最常见的为神经源性肿瘤，占50%-90%

,其中约80%

为起源于椎旁交感神经链的神经节细

胞，包括神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、神经节

细胞瘤；其余的有起源于周围神经的肿瘤，如神经

鞘膜瘤、神经纤维瘤；少见的有起源于副神经节的

肿瘤，如嗜铬细胞瘤。儿童纵隔肿瘤的影像学诊断-阿内甲状原肿\O

网

康Cm淋巴瘤，支气管费肿大神经原性0淋巴瘤淋巴瘤畸胎瘤胸腺瘤胸腺瘤5.5@HC512ASer

Nr⁶5512012-10-23

02:34:39

Mag-1.00

FLNULROTO面积52.40mm

²账25.7mm小值：24。是大B:84品

E559

日均值51进力在.1210KVP:1200HPAoTsa

4cmFOV36464FSCHEST2.00nkS-808.00SerNr655312012-10-1908:50:26

Mag-1.00

FLNULROT.030.45mm²猴.10.8mm缺小面40面计1

值

3810ah位40至10cmKVP-12000H33.dcnPMe³.6cmFOV33*436HFSCHEST10.00thkS-816.50支气管源性囊肿395463UaKOUNGF042YEx1Se

3m.14P68

W:50WW:350FO42Y

Ex:1Se

Bm.67qeo

lingW-50WW

:350396114A267的

自A298P65神经源性肿瘤神经源性肿瘤儿童胸部少见疾病的影像学诊断□肺母细胞瘤□郎格罕细胞组织细胞增多症□特发性含铁血黄素沉着症口特发性肺间质纤维化口胸壁肿瘤肺母细胞瘤口小儿肺母细胞瘤(又称胸膜肺母细胞瘤)■I

型为囊性，没有实性成分■Ⅱ型为囊实性，既有囊性又有实性■Ⅲ型为单纯实性，无上皮围成囊腔肺母细胞瘤肺母细胞瘤肺母细胞瘤肺母细胞瘤(化疗后)肺母细胞瘤郎格罕细胞组织细胞增多症□本病诊断需临床、X线和病理学检查三方而

配合，临床最有特征的症状是多形性皮疹，

X线、CT

检查只在肺和骨骼出现变化时帮助

较大，主要表现为肺部粟粒状斑点和骨质缺

损，只表现在肺部：双肺多发大小不等的实

性结节、空洞结节、大小不等的薄壁囊泡，

可好转，同时也可囊泡破裂造成严重气胸。

而病理检查则是诊断本病的最可靠证据。郎格罕细胞组织细胞增多症A180

TNC

SHAN

FJYOUHOSPTAL227E922031-12-081ZTT11:130800D⁵M

heg=1.00

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2

ROID

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111310Meg=1.00

FLNULLFOT?DKvP:110.00H1sJemHF⁸CHFST5.00thk325260KV10.00HA0m619

0CmFDN190>80FSCHFSTE.oothkSL-27750327692YuZTTo0000sNEX1Bei2in:12WL:700/N100wioodWL70OoNN*1400FON1S0<1901cmP9A180P⁹郎格罕细胞组织细胞增多症图

4急性肺出血期。CT

示双肺多发栗粒状影，肺野呈磨玻璃样改变。图

5慢性肺出血静止期。CT

示两肺内弥漫分布

网结节影。图

6慢性期急性发作。CT

示两肺网织影及散在小斑片状阴影，小叶间隔增厚，肺野造亮度减低。特发性含铁血黄素沉着症特发性肺间质纤维化5-Feb-20039.15.52IMA

180P.1471100t1胸壁肿瘤口胸壁原始神经外胚层肿瘤，又称Askin

瘤小儿动脉韧带钙化(CLA)概述□

小儿动脉韧带钙化是小儿胸部C

T

平扫中的常见征象，常易误诊为伪影、淋巴结的钙

化及纵隔病理性的钙化，因此，正确认识C

L

A

这一征象很有必要判定标准口

动脉韧带走形区(主肺动脉稍左侧到降主动

脉起始部)密度最高处CT

值

≥

8

0

HU,面积≥1

mm²,考虑到伪影，容积效应及噪声影响测量的因素，同时要求肉眼观察的

钙化区域密度高于同层面的主动脉及肺动脉壁的密度。各年龄组动脉韧带钙化(例)合计(例)CLA发生率(%)有无婴儿组4224628814.58幼儿组5916422326.46学龄前组6120426523.02学龄组4724028716.38青春组241131