2021-1-5-3-护理病案的书写

核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY护理病案的书写主讲人：郭灿芳核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY目录01.

患者入院评估单02.护理计划单03.护理记录单204.健康教育计划单05.出院护理评估单第三节护理病案书写3

护理程序在应用过程中，护理对象的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY第三节护理病案书写4一、患者入院护理评估单资料的内容真实，反映客观，不可存在任何主观偏见，避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”等字眼。按要求详细在空格中填写，选择性的划“√”

表示。如“入院方式”“入院主要原因”即主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY5“既往史、药物依赖”等，没有的在“无”上划“√”，有的要在括号中注明。“专科护理评估”即专科护理体检，包括专科检查、实验室检查、辅助检查等各种检查结果。“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断，选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位，其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、急有计划的进行工作。一、患者入院护理评估单入院评估单核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY7一、患者入院护理评估单“日期时间”书写方法“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标准来排序

首优的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的，如“清理呼吸道无效与不能排出呼吸道分泌物有关”

中优的问题不会直接威胁生命，但可能导致病人的身心不健康，如“便秘”

次优问题与本次发病关系不大，不会导致身心障碍，如“角色紊乱”

第三节护理病案书写8二、护理计划单

根据患者入院护理评估，做出护理诊断，按首优--中优--次优问题的顺序将患者的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施。如下表：核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY护理计划单核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY第三节护理病案书写10三、护理记录单

护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。1.记录的内容①患者的身心状态、出现的病情变化与新的健康问题②所采取的治疗、护理措施③实施护理措施后患者及家属的反应及护理观察到的结果核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY11三、护理记录单2.记录格式※书写格式：采用PIO的记录格式PIO的含义是：举例：

P：体温过高（39.5℃）：与肺部感染有关I：①温水擦浴②头部冰枕③每4h测体温一次④观察病情变化O：患者体温降至38.4℃P：代表问题I：代表措施O：代表结果核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY内科护理记录单核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY产科护理记录单第三节护理病案书写16四、健康教育计划单

患者在住院期间，护士对其进行健康教育，帮助患者了解疾病相关知识及自我护理知识，达到更高水平的身心健康。

主要内容：①医院规章制度：如查房时间、探视时间、陪床制度等②病室环境：作息时间、卫生间使用、呼叫器的使用等③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗，用药知识介绍指导等④相关疾病的重点及患者自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY健康教育单第三节护理病案书写18五、出院护理评估单

患者出院护理评估单：是护士根据患者住院期间和出院时的评估，对护理活动和患者健康状态的最终状态的最终评价，推测患者出院后的需要，为患者制定出院指导。主要内容：1.护理小结

患者在住院期间，护士按照护理程序进行护理活动的概述记录。包括护理问题是否解决；护理目标是否达到；护理措施是否落实；护理效果是否满意。2.健康教育

针对患者所患疾病现状及可能面临新的问题，在生活习惯、饮食、休息、功能锻炼、药物治疗、复查等方面进行出院指导。核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY20注意事项1、所选择病人必须至少是一级护理。2、入院护理评估单中“主要护理诊断∕问题”是书写入院时评估得出的护理问题，写2~3个主要问题，且必须与北美148项护理诊断一致，按照PE格式书写，并按首优、中优、次优排序。3、护理诊断∕问题项目单中，重复的护理诊断只书写一次。核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY21注意事项4、护理计划单中，预期结果按照护理目标格式书写。即“主语+谓语+行为标准+状语”。主语必须是护理对象。如：病人在2天内学会腹式呼吸。5、护理记录单中，需记录病情观察、治疗护理措施的实施情况、病人对治疗护理措施的反应。如：2010-6-109am，患者出现呼吸加快、乏力、皮肤潮红，测体温39.6℃，行温水擦浴，嘱患者多饮水，加强病情观察，半小时后测体温降至38.2℃，继续观察。核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY22注意事项6、病人出院计划单中，“患者住院期间已解决