损伤控制性复苏

损伤控制性复苏创伤后大量失血所诱发的低血容量休克，目前仍是严重创伤患者早期死亡的重要原因，加强对其认识和处理是提高严重创伤患者救治成功率的关键之一［1］。对创伤性低血容量休克处理的核心在于尽早去除休克病因，控制出血，并采取有效的复苏措施以恢复组织灌注及改善氧供。随着对创伤性低血容量休克的病理生理机制认识的不断深入，以及对目前常规液体复苏措施中所浮现出的问题的重视程度不断提高［2］，如组织水肿、缺血-再灌注损伤、加重酸中毒与凝血功能障碍等［3-4］。研究者们一直在不断地寻求改进现有的复苏措施。最近，有赖于对美军在伊拉克及阿富汗战场积累的丰富战地救护资料的研究与总结，Holcomb［5］于2007年提出提出了一种新的复苏策略——损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）,其主要来源于“损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念。DCS主要包括三步：早期的简化性手术以控制出血或污染；再将患者转入ICU进行后续复苏；待患者生理状态稳定后进行确定性手术处理。DCS的主要目的是预防和处理伤后出现致死性三联征（低体温症、酸中毒及凝血功能障碍），但在实际的复苏过程中，人们较为重视对酸中毒及低体温症的纠正，仅将凝血功能障碍视作液体复苏导致的血液稀释的结果。常规复苏措施对于大多数（约80%）的未合并休克或伤后呈高凝状态的创伤患者是适用的［6-7］；然而，对于另外20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳［8-9］。DCR与当前其他复苏策略的最大不同就在于它强调早期积极迅速地纠正患者的凝血功能障碍，此外还强调以血液制品而非晶体液进行复苏［10］。本文将综合近期文献，全面介绍DCR的核心理论机制和处置措施，以及具体的操作要点。DCR的核心理论机制：伤后早期凝血功能障碍凝血功能障碍在部分严重创伤患者伤后的极早期实际上已经存在，对其进行早期的干预和纠正可改善患者预后，这一假设即是DCR理论的核心所在。多项回顾性研究发现创伤后凝血功能障碍的发生率高达25%〜30%［11］。随着损伤严重程度的增加，凝血功能障碍的发生更为显著。创伤严重程度评分（ISS）在45〜59分间的患者有超过50%存在凝血功能障碍，同时超过80%的格拉斯哥评分（GCS）＜6分的颅脑外伤患者存在凝血功能障碍［12］。凝血功能障碍与50%左右的失血性创伤患者的死亡有关，它也是预测创伤预后的准确指标之一。以上的这些研究都强调了早期正确地纠正凝血功能障碍的重要性，但在临床实践中对其纠正仍是复苏过程中面临的最严峻挑战之一［12］。在创伤过程中，随着创伤应激导致机体内环境变化，同时存在失血等因素共同作用，患者在创伤后及复苏过程中凝血功能发生剧烈变化。Hess等［13］提出了导致创伤后凝血功能障碍的6项基本因素：组织损伤，休克，血液稀释，低体温，酸中毒及炎症反应。在受伤后的早期除了失血导致的凝血因子丢失和凝血因子大量消耗等最直接的因素之外，作为常规复苏措施重要部分的大量晶体液或浓缩红细胞的输注也导致了凝血因子的稀释。组织低灌注引起的酸中毒也显著地影响了凝血系统功能［14］。酸中毒能抑制凝血酶的合成［1］。Meng等［15］还注意到pH值与凝血酶活性密切相关，当pH值由7.4降至7.0后酶活性会降低90%。pH值的变化还能抑制凝血因子X及凝血因子V的活性，进而影响凝血酶原时间（PT）［15-16］。伤后的低体温症主要由休克导致的组织低灌注、代谢活动减慢、输注大量低温液体所诱发［17］。它可通过多种不同机制影响机体凝血功能。首先，低温弱化血小板的功能活性。其次，低温影响体内凝血酶的活性，导致酶促动力学减弱［16］。再次，低温也可影响纤溶，减少血栓素B2（TXB2）的合成［17］。此外，酸中毒与低体温还会协同作用，共同影响凝血系统功能［17］。DCR的核心处置措施：以血液制品为主进行复苏高级创伤生命支持（advancedtraumalifesupport，ATLS）所提倡的晶体液复苏方法适用于大多数创伤患者。而对于那些伴发凝血功能障碍的严重创伤患者，DCR强调早期确切地纠正凝血功能障碍，提倡以血液制品而非晶体液进行复苏，以便快速恢复凝血功能。晶体液的使用大大受限，其主要作用是维持血液制品输注间歇管路的通畅，这也是DCR与其他复苏方法在临床实践中的最大不同［5,10］。DCR提倡早期输注新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）以助于纠正失血患者中常见的凝血因子耗竭状态。一个单位的新鲜冰冻血浆含0.5g的纤维蛋白原及血液中的各种抗凝蛋白及前抗凝蛋白［18］。还提倡早期联合输注新鲜冰冻血浆（FFP）与浓缩红细胞（PRBC），FFP与PRBC的输注比例为1：1。2002年Hirshberg等［19］描述了大量输注晶体液对凝血功能的影响，建议：若要避免补液后凝血功能障碍，应将FFP与PRBC按2：3的比例输注。之后结合大量来自美军在最近伊拉克及阿富汗战争中抢救伤员的战地救治经验，这一比例提高为1：1［10］。Borgman等［20］的研究指出新鲜冰冻血浆高比例（FFP：PRBC）输注是改善生存率的独立相关因素。对于那些最严重的创伤患者（超出生存能力极限的创伤患者，极大量失血患者或大量失血后处理极度延迟的患者），Holcomb等［10］提出应采用新鲜全血（freshwholeblood，FWB）作为DCR的主要复苏液体。长久以来全血都是临床输血的主要选择，但是自20世纪中期以来，随着成分血液制品生产和使用的发展、普及，加上认识到输注全血存在诸多不良反应，这使得全血的临床使用逐渐减少。至20世纪80年代后期，成分输血几乎取代了全血输注［11］。美军医疗部门基于近期积累的战地伤员救治资料，通过对比研究成分输血与全血输血的效果后，提议重新认识输注全血的意义。正由于此，美军创建并完善了联合战区创伤登记数据库（jointtheatertraumaregistry，JTTR），即将研究小组直接部署于前线战地医院的手术室中收集相关数据，以期研究者可以针对应用新鲜冰冻血浆（FFP）、新鲜全血（FWB）、重组凝血因子皿a及有限晶体液进行复苏的效果进行分析［10］。全血可补充创伤失血丢失的所有血液成分，包括血小板及各种活性凝血因子；且全血中各种成分的功能活性较之成分血液制品中更高。将血液分离成不同组份会导致各成分的稀释及丢失，当PRBC、FFP、血小板"匕丁）按1：1：1的比例输注时，凝血因子的活性仅为全血中凝血因子活性的 65%［21-22］。这是因为在成分血液的制备过程中，代谢消耗及机械性损伤导致了原有血液成分功能的破坏［23］。新鲜全血则跳过这些步骤，从而拥有更高的凝血效能。根据一所位于伊拉克前线的美军战地医院相关资料显示，应用新鲜全血作为输血选择可以显著改善凝血功能：平均国际标准化比值（INR）由2.0降至1.6［23］。但是，新鲜全血的推广应用有赖于打造一个庞大的移动血库，并有大量的志愿献血者做后盾，以便随时满足创伤患者对全血的需求。3DCR的核心操作流程：评估与实施对严重创伤患者进行DCR复苏主要由评估和实施两部分组成，应在患者到达急诊室后立即开始。先对患者进行全面、快速的评估判断患者是否需要行DCR复苏，而后再行DCR处置［5,10］。评估识别需要DCR处理的患者应再次强调的是，并非所有的创伤患者都需要DCR，常规的复苏措施适用于大部分患者，仅对20%的存在凝血功能障碍的严重创伤患者推荐DCR，因为常规复苏措施可能会加重业已存在的凝血功能障碍，恶化预后。早期迅速识别适合DCR的患者是实施这一新型复苏策略的前提。对此类高危患者的甄别包括了早期确定休克状态，是否存在组织低灌注，是否需要大剂量液体复苏以及对凝血功能障碍的评估等多个方面［10］。对休克的判断可依据既有的临床常规方法。对组织低灌注的判断可依据一些实验室指标如碳酸氢根浓度、碱缺失及乳酸含量等。是否需要大剂量液体复苏可依据Nunez提出的ABC法［24］。对凝血功能障碍的评估主要依据临床表现和实验室检查。存在凝血功能障碍的患者通常表现为来自伤口、创面及血管损伤处的弥漫性渗血［1］。但当出现上述表现时凝血功能障碍已到晚期，故而更多的是依赖实验室检查来诊断凝血功能障碍。评价凝血功能的常用指标有凝血酶原时间（PT）及部分凝血活酶时间（PTT），但这些指标存在其固有缺陷，凝血酶原时间（PT）及部分凝血活酶时间（PTT）的变化仅提示血浆凝血的异常，并不能反映血小板功能障碍及纤溶亢进［25］。同时，PT不能反映由于低体温引起的凝血功能障碍，因为凝血酶原时间是在实验室中37℃标准条件下测定的［26］，等等。此外还存在一种较好的凝血功能评价指标，即血栓弹力图（TEG）。这项检查能提供常规凝血功能检验不能提供的纤溶活性及血小板功能的信息［27］。在肝移植、心脏外科等大手术中，应用血栓弹力图（TEG）监测凝血功能情况可以增加诊断凝血异常的准确性，但是在识别创伤患者是否存在凝血功能障碍上，这项检测方法其实际效果尚未得到肯定［28］。因此，在这些敏感、高效的检测指标得到推广应用之前，临床医生还是更多地应用常规指标来评价凝血功能，故不能因为这些指标的正常而忽视凝血功能障碍的存在，对凝血功能障碍的判断应更多地依据医生对患者在治疗全过程中的整体失血量、全身情况及结合部分实验室指标而做出综合判断［10］。DCR实施的要点DCR是一种整体化的复苏措施，患者在急诊室经过初步快速评估以后随即展开，并在后续手术过程及ICU监护治疗中继续贯彻实施，其实施要点如下：复苏应限于将收缩压维持在90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，预防由于血压过高，血液冲破新生血凝块导致再发出血。液体复苏过程中，主要以血液制品为主，限制晶体液的使用，晶体液主要用于维持血液制品输注间歇管路的通畅。③血容量的恢复主要依靠使用新鲜冰冻血浆（FFP）作为主要复苏液，它与浓缩红细胞至少按1：1比例输注完成。对于超出生存能力极限的极危重的创伤患者可采用新鲜全血进行复苏。其他血液制品的使用：1）血小板（PLT）在输注红细胞及血浆的同时可按需要使用PLT,PLT：FFP：PRBC按1：1：1的比例输注［16,19,29］。2）重组凝血因子皿a（rF皿a）可在输注红细胞及血浆的同时根据需要使用rF皿a［5］。但是复苏早期患者存在由于使用rFVIIa而加速凝血功能障碍的风险。因此，rF皿a用于得到充分复苏且所有凝血因子都在适当水平的患者［12］。复苏终点的判断：1）血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克患者的预后密切相关，故乳酸含量可作为判断DCR处置终点的标志。2）碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度，碱缺失的水平与预后密切相关，DCR过程中应动态监测，其可作为DCR处置终点的参考指标。3）密切监测凝血功能，凝血功能障碍的纠正可作为DCR处置终点的参考指标。此外，传统的临床指标如神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加、血氧饱和度等,对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义；但是，不作为DCR的终点目标。4DCR的实际临床应用效果根据来自战地救治的数据资料显示，在接受DCR处置后，患者所需的主要复苏液为血液制品（为10〜40单位的血液制品），伤后最初24h所需晶体液与现在常规复苏措施比较减少50%,且显著减少了术中因凝血功能障碍导致的失血，使得外科医生能更关注于手术本身的出血。更为重要的是，DCR主要在手术室完成,正是由于在手术室迅速地实现了改善凝血功能障碍的目的,从而促使简化的损伤控制性手术（DCS）可以向更复杂精细的外科干预转变，包括各种复杂的保肢技术，以改善患者预后［5,10］。资料还显示，经过这种新型的DCR复苏措施处理的患者到达ICU时几乎全部为体温正常、血容量正常、无酸中毒、国际标准化比值（INR）正常及仅有最低限度的水肿。在大部分的患者中，已少见致死性三联征的发生。比起那些存在类似失血休克状况,按常规晶体液进行复苏的患者,这些患者能更早清醒和更快拔管,获得良好的预后［5,10］。5结语DCR理念的出现主要是为了更完善地处理致死性三联征，早期、及时、有效地纠正凝血功能障碍是DCR处置的重点所在。低血容量休克的处理是一个古老的问题，但它现在依然困扰着我们，DCR的提出正是对解决这一问题的一种全新尝试，但这一新概念、新方法仍需我们在循证医学的基础上做进一步的探索与研究。参考文献[1]TieuBH，HolcombJB，SchreiberMA.Coagulopathy：itspathophysiologyandtreatmentintheinjuredpatient[J].WorldJSurg， 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