第十章-护理程序课件

第十章护理程序张琼第十章-护理程序本章学习内容第一节概述第二节护理评估第三节护理诊断第四节护理计划第五节实施第六节评价第十章-护理程序学习目标掌握护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理掌握护理诊断的概念、组成熟悉护理程序的理论基础了解护理程序的发展史第十章-护理程序第一节绪论一、护理程序的概念

护理程序（nursingprocess）是一种科学地确认问题和解决问题的工作方法，是有计划、有步骤地为护理对象提供护理服务的工作程序，它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。

第十章-护理程序二、护理程序发展史1955年由LydiaHall:首先提出责任制护理1961年Orlando:病人的行为、护士的反应、护理活动有效执行1967年Yura和wash:评估、计划、实施、评价1975年Roy等：评估、诊断、计划、实施、评价第十章-护理程序三、护理程序的步骤评估（

assessment

）诊断（

diagnosis

）计划（

planning

）实施（

implementation

）评价（

evaluation

）第十章-护理程序护理程序的步骤评估诊断计划评价护理程序实施1收集资料

1确定护理诊断

1排列诊断顺序

1实施前准备1收集资料

2整理分析资料

2确定护理目标

2执行护理计划2判断效果

3制定护理措施

3完成护理记录3分析原因

4构成护理计划

4修订计划

第十章-护理程序护理程序五步之间的关系

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料

诊断提出护理诊断

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料

评估收集资料分析整理资料第十章-护理程序四、护理程序的特点以护理对象为中心：突出个体化护理目标性组织性和计划性循环、动态的过程互动性和协作性普遍适用性具有创造性以科学理论为依据第十章-护理程序五、护理程序的理论基础系统理论问题解决理论信息交流理论需要层次理论、应激与适应理论、控制论……第十章-护理程序六、护理程序的意义对护理实践的指导意义促进护理学科的发展促进护理人员素质的提高123第十章-护理程序第二节护理评估定义

系统地、连续地收集、组织、分析和记录护理对象有关健康资料的过程找出护理对象存在的健康问题目的第十章-护理程序资料收集的步骤收集资料：全面整理资料核实资料分析资料记录资料第十章-护理程序一、收集资料目的1.为作出正确的护理诊断提供依据2.为制定护理计划提供依据3.为评价护理效果提供依据4.为护理科研积累资料第十章-护理程序资料的来源护理对象本人Descriptionofthecompany’stechnology1家庭成员或关系密切的人员2Descriptionofthecompany’stechnology其他健康保健人员3Descriptionofthecompany’stechnology病历及各种检查报告4第十章-护理程序资料的种类

ContentTitle护理对象对健康问题的主观描述客观资料通过观察、体格检查以及借助医疗器械和实验室检查所获得的资料主观资料第十章-护理程序举例腹胀、面色苍白、T：39℃、B:20次/分,坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷，皮肤发绀,“我头晕”、神志不清、呼吸急促、呼出的气有烂苹果味、解稀便每日2次，伴下腹胀痛。病人体温37.5

C，自觉发热第十章-护理程序资料的内容一般情况入院方式与时间现在健康状况既往健康状况家族史护理体检的检查结果实验室及其他检查结果心理状况社会文化状况第十章-护理程序收集资料的方法交谈法：正式交谈非正式交谈护理体检：望、触、叩、听、嗅查阅：医疗病历、护理病历、检查报告观察：症状、体征、面色、精神状态、心理反应等

心理测量及评定量表等……第十章-护理程序二、整理资料按马斯洛需要层次论生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要整理分类第十章-护理程序整理分类按人类反应型态分类交换exchanging沟通communicating关系relating赋予价值valuing选择choosing移动moving感知perceiving认知knowing感觉feeling第十章-护理程序整理分类按MarjoryGordon的11种健康型态分类健康感知/健康管理型态营养/代谢型态（饮食型态）排泄型态活动/运动型态认知/感知型态睡眠/休息型态自我认知/自我概念型态角色/关系型态性/生殖型态应对/应激耐受型态价值/信念型态第十章-护理程序整理分类按NANDA分类法Ⅱ的13个护理诊断领域分类按身体系统框架组织材料第十章-护理程序核实资料核实资料完整性比较主观和客观资料澄清含糊的资料核实可疑的不正常值第十章-护理程序分析资料找出异常所在找出异常所在找出相关因素和危险因素第十章-护理程序记录资料客观、真实、准确及时、认真记录格式第十章-护理程序第三节护理诊断

护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、或社区对现存的和潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到护理的预期结果而选择措施的基础。(1990年NANDA第9次会议)

第十章-护理程序护理诊断的历史1953年：Virginia.Fry首先提出1973年：第一次护理诊断会议1982年：加拿大代表参加（第五次会议）1995年9月：我国第一次护理诊断会议第十章-护理程序护理诊断的临床意义便于临床实践和总结经验便于积累资料有助于加强护理知识的整体性有利于护理教育有利于护理学科的发展增强了护理的自主性和责任性第十章-护理程序护理诊断的分类第一阶段：按字母排列顺序第二阶段：按按人类反应型态分类，分类法Ⅰ第二阶段：分类法Ⅱ

13个领域46个级别第十章-护理程序健康状态的改变类型1）现存性护理诊断是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程反应的描述2）危险性护理诊断是对一些易感的个人、家庭或社区对健康或生命过程可能出现的反应的描述。3）健康性护理诊断是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。第十章-护理程序护理诊断的陈述方法三部分陈述——PES公式现存的护理诊断P---Problem(问题)：名称E---Etiology（原因）：相关因素S---SymptomsandSigns（症状和体征）举例——高于机体需要量（P）：肥胖(S)：与摄入量过多有关(E)第十章-护理程序护理诊断的陈述方法二部分陈述——PE公式潜在的护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述——只有P

健康的护理诊断母乳喂养有效第十章-护理程序护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素和危险因素第十章-护理程序（一）名称（Title）

是对护理对象的健康状况或其对疾病产生反应的概括性描述。七部分诊断概念时间护理单位年龄健康状态修饰语部位第十章-护理程序名称举例1、语言沟通障碍2、个人应对无效3、体温调节无效4、清理呼吸道无效5、皮肤完整性受损6、气体交换受损7、潜在的体温改变8、卫生自理缺陷第十章-护理程序（二）定义（definition）“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。第十章-护理程序(三)诊断依据必要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据主要依据：是指形成某一特定诊断时通常需要存在的依据(80%--100%病人具备)次要依据：对做出某一诊断有支持作用，但是不一定每次作出该诊断时都存在的依据(50%--79%病人具备)。是对护理诊断具体特征的详细阐述，是做出该诊断的临床判断标准。该护理问题所具有的一组临床表现。第十章-护理程序诊断依据举例—体温过高必要依据：体温高于正常范围主要依据：皮肤发红，触之有热感；次要依据：呼吸频率增快；心动过速；痉挛或惊厥。第十章-护理程序（四）相关因素和危险因素相关因素是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景。——现存性和健康性护理诊断危险因素是指增加个体、家庭、社区对某一护理问题易患性的因素。——现存性和健康性护理诊断第十章-护理程序（四）相关因素和危险因素相关因素和危险因素来源疾病方面——低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关与治疗有关——自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关心理方面——活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关情景方面——营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关发展方面——便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关第十章-护理程序护理诊断与合作性问题陈述方式

潜在并发症（potentialcomplication）:XXXX简写为PC

潜在并发症：出血性休克合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少其发生的问题第十章-护理程序护理诊断与医疗诊断的区别项目护理诊断医疗诊断

临床判断对象

对个体、家庭、社会的健康问题对个体病理生理变化生命过程反应的一种临床判断的一种临床判断描述的内容个体对健康问题的反应一种疾病决策者

护士医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗范围内进行适应范围个体、家庭、社会的健康问题个体疾病

数量往往有多个一般情况下只有一个是否变化随病情的变化而变化一旦确诊则不会变化第十章-护理程序形成护理诊断的过程组织和整理资料分析资料分析问题形成诊断的描述按需要层次将资料进行分类整理与标准比较综合归类初步诊断对有疑问资料进行核实根据诊断依据确定问题确定相关因素第十章-护理程序书写护理诊断的注意事项护理诊断的名称必须是公认并经通过的,不能随意制造。列护理诊断时应贯彻整体护理的观念，作出全面的诊断。明确找出每一个护理诊断的相关因素知识缺乏：缺乏……方面的知识避免临床表现与相关因素混淆第十章-护理程序书写护理诊断的注意事项一项护理诊断只针对一个护理问题。避免使用可能引起法律纠纷的语句潜在并发症：出血：与医生手术有关避免价值判断

卫生不良：与懒惰有关

第十章-护理程序第四节护理计划制定护理计划的目的确定护理对象的护理重点明确预期目标提供护理评价标准设计护理措施的实施方案护理计划（NursingPlanning）是以护理诊断为依据，系统地拟定护理措施的过程。第十章-护理程序制定护理计划的过程排列护理诊断的优先顺序设定护理对象的目标或预期效果制定护理措施护理计划成文第十章-护理程序排列护理诊断的优先顺序首优问题：是指直接威胁病人生命，需要立即采取行动去解决的问题气体交换受损、体液严重不足、心输出量不足清理呼吸道无效、潜在暴力行为中优问题：虽然不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题活动无耐力、皮肤完整性受损、有感染的危险、躯体移动障碍次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑营养失调：高于机体需要量护理诊断的优先顺序分类第十章-护理程序排列护理诊断的优先顺序优先解决危机生命的问题按马斯洛需要层次论排列优先顺序与治疗原则无冲突时优先解决主观迫切需要危险性护理诊断和潜在并发症不一定都不是需要优先解决的问题护理诊断排序的优先原则第十章-护理程序护士可以安排同时解决几个问题，但其护理重点及主要精力还应放在需要优先解决的问题上。护理诊断顺序的可变性“危险的护理诊断”和“潜在并发症”的排序护理诊断排序注意事项排列护理诊断的优先顺序第十章-护理程序制定目标确定目标的意义

明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变第十章-护理程序制定目标功能活动无耐力：与病后长期卧床有关

目标：1周后病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：2天后病人能复述出-----举例第十章-护理程序制定目标行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素情感（感觉）焦虑：与心绞痛反复多次发作有关 目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻疼痛：与胃粘膜炎性病变有关 目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时间缩短举例第十章-护理程序制定目标一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：1周后病人能够

1、说出导致便秘的相关因素

2、学会减轻排便时疼痛的方法

3、自诉在排便时疼痛减轻

4、保证每1—2天排便一次举例第十章-护理程序目标的种类短期目标/近期目标:是指在较短的时间内(几天、几小时）能够达到的目标24小时内疼痛缓解、3天内新生儿体重增加50g、3天内患者可自己行走50m长期目标/远期目标：是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标“在1周内病人能正确地为自己注射胰岛素”长期目标要一系列（渐进式）短期目标来实现第十章-护理程序目标的种类渐进式短期目标在1周内病人能正确地为自己注射胰岛素”（评价时间：6月7日）6月8日：病人表示愿意学习注射胰岛素的方法，能说出注射时的无菌要求。6月9-10日：病人用无菌操作法按医嘱抽出胰岛素的正确剂量并给代替品仿真注射。6月11日－14日：病人在护士的监督下能安全正确地给自己注射胰岛素第十章-护理程序目标的陈述方式主语：护理对象或患者生理功能或机体一部分谓语：护理对象将要完成的动作行为标准：行动后要达到的程度条件状语：完成某动作所处条件状况（不一定出现）时间状语：行为动作的时间限定主语+谓语+行为标准+状语（条件、时间）第十章-护理程序目标举例4天后

病人

借助双拐

能行走

100m评价时间主语条件状语谓语行为标准出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无褥疮评价时间主语谓语行为标准第十章-护理程序制定护理目标的注意事项护理目标都应有明确的针对性，一个护理诊断至少有一个护理目标，一个目标针对一个护理诊断目标必须具有现实性和可行性目标是可测量、可评价的目标应是通过护理措施能够达到的鼓励护理对象参与目标的制定关于潜在并发症的目标“潜在并发症：出血”“护士及时发现出血的发生并配合抢救”第十章-护理程序制定护理措施护理措施是护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法。是以护理诊断所陈述的相关因素为基础、结合评估所获的护理对象具体情况、运用专业知识和经验做出决策的过程第十章-护理程序护理措施的类型依赖性护理措施执行医嘱相互依赖的护理措施护士与其他健康人员合作独立的护理措施护理独立提出和采取措施的措施第十章-护理程序护理措施关注的焦点现存性护理诊断排除、减少相关因素；监测状态发展；预防新问题危险性护理诊断排除、减少危险因素；监测为题发生；预防问题发生健康性护理诊断使健康状态达到更高水平合作性问题与他人合作，监测、预防、治疗第十章-护理程序制定护理措施的注意事项护理措施应有针对性；应切实可行、因人而异；护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾应明确、具体、全面、有指导性；护理措施应有科学依据应保证患者安全鼓励护理对象参与第十章-护理程序护理计划成文个体化的护理计划标准护理计划护理计划成文是将护理诊断、预期目标、护理措施以一定的格式记录下来。第十章-护理程序第五节实施实施是执行计划的过程专业知识、熟练操作技能、良好人际沟通能力急诊或病情突变第十章-护理程序实施的步骤实施前的准备实施实施后的记录第十章-护理程序实施前的准备做什么（what）谁去做（who）怎样做（how）操作、管理、咨询、教育、指导、沟通、记录、报告何时做（when）在何地（where）第十章-护理程序实施后记录记录内容实施护理措施后护理对象和家属的反应及护士观察到的效果护理对象出现的新的健康问题与病情变化所采取的临时性治疗、护理措施护理对象身心需要及其满足情况各种症状、体征，器官功能的评价护理对象的心理状态等。第十章-护理程序实施后记录记录意义便于专业人员间交流沟通；作为护理效果、质量检查评价依据；为科研提供资料；法律文书，为处理纠纷提供证据。第十章-护理程序记录格式PIO格式：P（problem）问题

I（intervention）措施

O（outcome）结果SOAPIE格式：S（subjectivedata）主观资料

O（objectivedata）客观资料A（assessment）估计P（plan）计划I（intervention）护理措施E（evaluation）评价第十章-护理程序实施过程中的注意事项尽可能适应患者需要以科学知识和护理科研为基础有疑问医嘱应澄清措施必须安全鼓励病人参与护理活动把病情观察和收集资料贯穿于实施过程第十章-护理程序第六节评价了解是否达到预期目标需要是否得到满足将措施实施后患者的健康状况与护理目标作比较，并作出判断的过程。第十章-护理程序评价方式与内容评价方式自我评价护士长/护理教师评定护理查房评价内容护理过程评价护理效果评价第十章-护理程序评价步骤收集资料对比标准评价目标是否实现