难治性高血压小讲座

关于难治性高血压小讲座难治性高血压（Resistanthypertension）以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个不同作用机理的降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。定义DepartmentofCardiology第2页,共32页，2024年2月25日，星期天难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolledhypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。DepartmentofCardiology第3页,共32页，2024年2月25日，星期天我国有高血压患者2亿难治性高血压患者约占高血压患者的20-30%，约5-6千万继发性高血压约占难治性高血压患者的10-30%流行病学DepartmentofCardiology第4页,共32页，2024年2月25日，星期天血压测量常用的三种血压测量方法：1.诊所测压；2.自己测压；3.24小时动态血压(ABPM)。DepartmentofCardiology第5页,共32页，2024年2月25日，星期天诊所测压第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。DepartmentofCardiology第6页,共32页，2024年2月25日，星期天自己测压定期与水银柱标准血压计校正。能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。DepartmentofCardiology第7页,共32页，2024年2月25日，星期天24小时动态血压监测(ABPM)高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。凡服用多于三种药物，ABPM日间血压仍>128/83mmHg，可定义为顽固性高血压。夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。DepartmentofCardiology第8页,共32页，2024年2月25日，星期天疗效不满意原因DepartmentofCardiology第9页,共32页，2024年2月25日，星期天排除因素血压测量不准确降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）白大衣高血压DepartmentofCardiology第10页,共32页，2024年2月25日，星期天生活方式因素肥胖高钠饮食：高钠盐摄入升高血压，并且还可减弱大多数降压药物的疗效饮酒：中度饮酒者戒酒后，血压下降7.2/6.6mmHg，高血压患病率从42%下降至12%DepartmentofCardiology第11页,共32页，2024年2月25日，星期天药物因素非麻醉性止痛药非甾体抗炎药，包括阿司匹林选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物（去充血剂、减肥药、可卡因）兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼）酒精口服避孕药环孢素A促红素天然甘草中药（麻黄属）DepartmentofCardiology第12页,共32页，2024年2月25日，星期天继发性高血压睡眠呼吸暂停综合征一项研究评价了41例难治性高血压患者，83%为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高。DepartmentofCardiology第13页,共32页，2024年2月25日，星期天症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜睡。诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日间。预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；易发生痴呆DepartmentofCardiology第14页,共32页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症远比想象中常见患病率为6.1%，血压最高的患者中（>180/110mmHg），其患病率高达13%。在难治性高血压患者中所占比例约20%高血压、低血钾继发性高血压DepartmentofCardiology第15页,共32页，2024年2月25日，星期天嗜铬细胞瘤高血压患者中嗜铬细胞瘤患病率为0.1~0.6%漏诊率高临床特点：血压波动大，伴头痛、心悸、大汗等，症状严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关。继发性高血压DepartmentofCardiology第16页,共32页，2024年2月25日，星期天库欣综合征70~90%的库欣综合征患者有高血压表现靶器官损害更为严重导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的激活，因此，常用降压药物效果不佳，外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。最有效药物是盐皮质激素受体拮抗剂，即螺内酯和依普利酮。继发性高血压DepartmentofCardiology第17页,共32页，2024年2月25日，星期天肾实质病变慢性肾疾病是血压难以控制的重要因素大部分CKD患者尽管接受3种以上降压药物治疗，但能将血压控制在130/80mmHg以下的患者仅有15%继发性高血压DepartmentofCardiology第18页,共32页，2024年2月25日，星期天肾动脉狭窄最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，约35%接受导管检查的高血压患者中，有20%以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄（狭窄程度≥70%）90%以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致。继发性高血压DepartmentofCardiology第19页,共32页，2024年2月25日，星期天糖尿病临床试验发现，合并糖尿病的高血压患者需要2.8~4.2种降压药物才能使血压达标。胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增值和钠潴留，使血压恶化。继发性高血压DepartmentofCardiology第20页,共32页，2024年2月25日，星期天评估是否为难治性高血压寻找治疗不佳的原因；包括继发性高血压评估有无靶器官损害：眼底、颈动脉内膜-中层厚度、肾功能、尿常规、心电图、胸片、心脏超声、踝臂指数（ABI）检测等评估DepartmentofCardiology第21页,共32页，2024年2月25日，星期天提高依从性服药尽量简单，联合应用每天只需服用1次的长效药物鼓励患者每日在家中测量并记录血压变化治疗策略DepartmentofCardiology第22页,共32页，2024年2月25日，星期天非药物治疗减轻体重：

体重↓1Kg→BP↓1mmHg

建议所有肥胖或超重的难治性高血压患者减轻体重。限盐：

限盐可使血压下降5~10mmHg/2~6mmHgDepartmentofCardiology第23页,共32页，2024年2月25日，星期天非药物治疗减少饮酒增加体力活动：

有规律的有氧运动可使血压下降4/3mmHg。应鼓励患者尽量每天运动30min。高纤维低脂饮食：建议多食用蔬菜和水果、低脂、钾镁钙含量高和低饱和脂肪的食物。DepartmentofCardiology第24页,共32页，2024年2月25日，星期天药物治疗停用影响血压的药物：NSAID等。如果不能完全停用，则需要应用最小剂量。利尿剂：未应用利尿剂。

有研究发现难治性高血压患者都存在一定程度隐形体液潴留，增加利尿剂剂量后可改善。

大多数患者应用长效噻嗪类可控制。CKD患者需应用袢利尿剂。DepartmentofCardiology第25页,共32页，2024年2月25日，星期天药物治疗联合治疗传统联合：ACEI/ARB+钙离子拮抗剂+利尿剂特殊联合：DepartmentofCardiology第26页,共32页，2024年2月25日，星期天螺内酯可拮抗盐皮质激素受体和雄激素受体（性欲低下，乳房发育）。前瞻性研究显示，螺内酯治疗顽固性高血压有效、有益。在常规治疗基础上（≥3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量）螺内酯能进一步降低血压22/10mmHg。其副作用为高血钾、月经异常、肾功不全、男性乳房胀痛等。药物治疗DepartmentofCardiology第27页,共32页，2024年2月25日，星期天调整用药时间睡前服用一次降压药物的患者24h血压控制较好，特别是夜间血压，更能预测心血管事件。难治性高血压患者每日服用两次降压药物可能更好改善血压控制。药物治疗DepartmentofCardiology第28页,共32页，2024年2月25日，星期天特殊人群用药注意事项老年人冠心病心衰糖尿病慢性肾病老年高血压患者中低肾素型、盐敏感型高血压比例高，二氢吡啶类CCB及利尿剂降压效果较好。2009年“加拿大高血压指南”强调，除非有强适应证，β受体阻滞剂不应作为>60岁老年高血压者首选。稳定型心绞痛患者选β受体阻滞剂、ACEI或长效CCB；ACS患者选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死患者选用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，不宜首选CCB。症状较轻者用ACEI、β受体阻滞剂；症状较重者ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用；CCB对心衰者无益，如作为降压治疗必须使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。首选ACEI或ARB。对于反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳或有前列腺肥大，一般不适用α受体阻滞剂。ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但明显肾功能受损者应用时，一定要复查肾功能，如血肌酐短期升高至基础值30%以上，慎用或停药。GFR<30ml/min或大量蛋白尿者应用袢利尿剂。DepartmentofCardiology第29页,共32页，2024年2月25日，星期天诊治流程难治性高血压患者难治性高血压患者血压正常白大衣高血压给予预防性治疗难治性高血压患者血压正常巩固治疗改善生活方式动态血压监测或自测寻找伴随因素并克服无有病因治疗寻找继发性原因严格评价靶器官损害无适当剂量多种药物联合治疗有合理保护心脑肾DepartmentofCardiology第30页,共32页，2024年2月25日，星期天新药依普利酮（Eplerenone）为选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可以避免螺内酯的副作用，已经证明降压有效，但需要验证是否会减少心脑血管事件。阿米洛利为上皮钠通道（ENaC）阻滞剂，可间接阻断醛固酮系统。Eide等在38例患者中评价显示，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加用阿米洛利2.5mg，治疗2周，平均血压下降（31±31）/（15±11）mmHg