智慧药学助力远程药学服务

智慧药学助力远程药学服务医疗转换期的用药安全2019年6月20日，WHO发布《用药安全三个关键领域行动技术报告》高风险情况下的用药安全多重用药时的用药安全2018.11.26药师是处方审核的第一责任人门诊每天10000张处方7个窗口，8小时工作每张处方的平均发药时间仅仅20.16秒！住院每100床1名临床药师每个患者服务时间仅仅4.8分钟！急性阑尾炎使用心脑血管药物2017.08.11我老公右下腹突发疼痛，下午到**医院挂急诊，医生诊断为急性阑尾炎，开了4瓶液要求当天输完，又开了三天药。2017.08.14复查，没有好转，又开了三天液，继续输。并无明显好转。今天输完最后一瓶，去找门诊大夫，翻看急诊病例，诊断无误，开的药却是治疗心绞痛脑栓塞的！

请问你们急诊的都是临时工？

以青光眼患者用药为例，统计我院2014年门诊青光眼患者用药处方数据库，及对医生和药师进行问卷调查，结果显示：医生为16.2％的青光眼患者使用了不适宜的药物。有22％的医生和20％的药师不了解青光眼禁忌药物的品种。98％的医生希望借助医院信息系统提示王海莲，谢大鹏，张郃等.青光眼患者用药风险防范与干预策略研究[J].实用药物与临床2016,19(3):360-362.处方审核过度依赖药师个人知识储备目前药学服务存在的问题患者：痛点：用药多！难点：没人管！需求：缺服务！药师：痛点：工作繁忙缺帮手，患者用药问题顾不上！人员能力不够难点：

药师想参与临床没有切入点和工作模式！需求：探索医药结合的新模式！“人脑”与“电脑”人机联合智慧药学居家用药指导安全预警临床用药决策事中审核前置审核药物治疗管理出院患者用药教育一、智慧审方提升用药合理性10处方前置审核患者，用药安全管理流程再造在线15s完成医生开处方患者取药调配发药药师审核处方线上反馈给医生不合理合理医生签字退费患者退费医生再次开处方系统审核患者处理处方问题仅找医生签字、退费就平均需要22.66分钟患者缴费缺乏时间处方量大，药师审方时间短，审核效率低难点缺乏能力药师审方能力不统一，低年资药师处方问题审出率低缺乏标准处方审核缺少标准知识库，完全依赖审方药师个人知识储备98％的医生希望给予事前提示系统共收录了医管局审核原始智库800余万条审核规则，又根据我院特色补充了20余万条规则，由此建立我院合理用药决策支持数据库，统一依据此知识库体系进行系统审核，并实时更新。对策建立标准化的审核流程，制定前置审核岗位说明书并规范化培训，所有审核记录系统留痕借助信息系统审核，审核一个患者的全部医嘱及处方审核时间仅为0.2秒1.实施处方（医嘱）前置审核的难点与对策2.实时/事前处方审核“交规”：红灯停，绿灯行医生开具医嘱系统审核合理不合理通过处方合并，按人审核提高准确性14心脏科内分泌呼吸科门诊急诊初检药物相互作用重复用药前置审核岗位配置：15秒院内公开前置审核电话月审核不合理处方462条，其中不通过处方百余条！系统实现功能：体重与用量推荐禁忌症提醒体表面积计算建立了34大类适合医院特色的规范性用药知识库体系，并实时更新6万余张说明书7千篇临床指南

800万项审核规则22类临床规则实时更新的药学知识图谱34大类核心知识库体系12类政策法规规则肝肾功能判断疼痛分级判断不良事件警示

3.建立适合医院特色的规范性用药知识库体系（北京市医管中心）1.基于文本识别的适应症规则匹配技术2.针对不同适应症，分别进行用法用量规则匹配，实现个性化审核3.定期抽取系统审核合理+不合理的处方/医嘱由专人进行复审质控4.跨科室审核，中西药相互作用审核

将说明书适应症内容延伸出4105条适应症规则跨科室审核慢性胃炎等只能qd

4.建立处方（医嘱）前置审核系统处方（医嘱）前置审核-创新患者用药安全管理流程创新的审核节点前置在医生：打印处方前、签章医嘱前二、智慧审方提升用药合理性1.医生端实时审核2.药师端前置审核3.药师端事中审核5.药师端事后点评4.发药端实时审核

4.建立处方（医嘱）前置审核系统二、智慧审方提升用药合理性

5.成效第一阶段(2016)第二阶段(2017)第三阶段(2018)2018.1处方前置审核稳定运行处方合格率99.99%2018.2修订医嘱审核规则库2018.8医嘱审核系统部分科室试运行2018.9医嘱审核系统上线（除ICU外）2018.11出院带药指导单试运行2016.4门诊处方信息化点评

处方合格率95.59%2016.8药师端实时审核试运行2016.8药师端实时审核全部上线2017.3门诊医生端前置审核试运行处方合格率98.72%2017.4门诊用药指导单运行2017.5门诊处方前置审核系统上线

处方合格率99.90%2017.5建立医嘱审核规则库2017.6药物不良事件预警系统试运行智慧药学管理模式，提高医生依从性智慧药学管理模式，改变医生处方行为医师首次开具处方的不合理率案例：二、智慧审方提升用药合理性2018年4月甲钴胺使用406人次其中qd355人次（87%）规则执行后（每周3次）2018年6月甲钴胺使用251人次其中qd0人次85.16%80.55%处方/医嘱前置审核采用智能化用药决策支持与预警模式实时前置医生实时审核6万余张说明书7千篇临床指南

800万项审核规则22类临床规则不断更新的药学知识图谱34大类核心知识库体系12类政策法规规则患者满意度患者对我院药师药学服务满意度达到97.30%，比去年同期提高5.7%；患者对个性化用药标签、排队等候时间、用药咨询中心设立，满意度100%医生满意度医生药师信息交互系统使用满意度为98.00%；98.00%的医生认为减少医生处方风险；94.00%的医生认为可以进一步提高患者用药安全药师满意度95.00%药师有更多的时间做药学服务；99.48%的药师认为有助于药师专业技能提升，提高患者用药依从性智慧药学管理成效-患者、医生、药师满意度提升智慧审方提升用药合理性智慧药学居家用药指导安全预警临床用药决策事中审核前置审核药物治疗管理出院患者用药教育二、智慧预警保证用药安全性1.临床决策支持(CDSS)：处方（医嘱）保存前，系统推荐用法用量并提示用药风险给药途径提示剂量推荐重复用药提示适应症、禁忌症提示体表面积计算性别提示年龄提示给药频率提示疼痛分级提示2.用药风险提示：处方（医嘱）保存后，系统进行审核，提示用药问题，并推荐正确用法用量等

二、智慧预警保证用药安全性3.药物不良事件警示系统

二、智慧预警保证用药安全性3.药物不良事件警示系统功能特点：

与LIS对接，实时获取全部检查、检验指标并自定义关联指标及警示规则可对任意的检查值进行预警和追踪并且可对变化指标进行跟踪自动整合病人检查检验信息，自动计算指标并实时预警提示根据患者的病情自动推荐给药方案及给药剂量药物性肝损害不良事件警示特点出血风险警示效果e.g.e.g.（1）自动获取检验数值生成图谱（2）自动获取用药医嘱对应（3）通过图谱和药品迅速对是否药源性不良事件进行判断（4）提示医生修改医嘱（5）可自动生成药物不良反应报表，并上报提交（6）全过程系统留痕不良事件使用药品预警药源性药物性损伤占比出血倾向（INR≥3）华法林79例次5例次6.32%急性肝损害（ALT≥3基线）肝损伤的药物1629例次35例次2.15%AKI（Cr48h≥26.5，7d≥1.5倍）肾损伤的药物309例次18例次5.82%2017年9月-2018年9月，系统共预警2017例次，临床药师判断为药源性损伤58例次，全部进行干预。警示系统界面图药物不良事件警示系统华法林出血风险预警不良事件预警例次药源性事件出血倾向（INR≥3）79例次5例次急性肝损害（ALT≥3基线）1629例次35例次AKI（Cr48h≥26.5，7d≥1.5倍）309例次18例次当INR≥3时，医嘱审核系统可自动进行提示智慧药学居家用药指导安全预警临床用药决策事中审核前置审核药物治疗管理出院患者用药教育三、智慧指导促进用药依从性美国约有4%～21%门诊病人不遵医嘱而自行随意用药，有50%处方未被恰当处理；中国有资料显示，46%病人不按处方剂量正确服用，约30%病人在短期抗菌治疗中不遵医嘱，不依从性用药不仅影响临床治疗效果，而且对病人对社会都会造成严重后果。三、智慧指导促进用药依从性1.用药依从性是合理用药的重要保证三、智慧指导促进用药依从性3.利用信息化手段指导出院患者合理用药出院患者教育系统界面出院带药教育文件材料患者扫码获得用药视频居家用药指导精准时间提示提高用药依从性PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范