GERD诊治共识解读

GERD诊治：共识更新解读胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态。胃食管反流病：定义

(Montreal,2006)需

要

证实反流不需要

证实反流非糜烂性反流病(NERD)内镜下

正常食管反流性食管炎Barrett食管●

功能性烧心胃食管反流病内镜检查非糜烂性反流病non

crosive

refhx

dicae,NERD不适症状胃内容物

反

流

和/或

HH-监阻

监测

并发症●质子泵抑制剂试验抗测pp●●推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实。是GERD

典型症状，但不是特异症状●食管癌/胃癌●

消化性溃疡●

其他食管炎●

贲门失弛缓内镜检查在GERD诊断中作用：中国对有反流症状初诊患者建议行内镜检查●烧

心●反

流●病史

糜烂性食管炎●●Barrett食管●内镜±活检糜烂性食管炎erosive

esophagitis.EEBarrett

食Barrett'esophagus,BE管GERD无内镜检查临床评估PPI治疗3临床评估☑症状改善

暂停治疗内镜检查在GERD诊断中作用：日本内镜检查GERD糜烂性/非糜烂性GERD

症状

(反流/烧心)☑适用于未装备内镜的诊所其他疾病S有

效√GERD☆无

效内镜检查内镜检查在GERD诊断中作用：美国5有报警症状内镜检查☑无报警症状☆PPI治疗吞咽困难/疼痛、

出血、贫血、消

瘦或反复呕吐烧心/反流—>Esomeprazole20mgondemand(n=229)Esomeprazole20mgqd(n=241)49%36%39%20-3例15%20%4例10%糜烂性食管炎持续维持治疗优于按需治疗内镜证实的糜烂性食管炎复发率(6个月)LA-A

级

LA-B

级

LA-C

级

LA-D

级糜烂性食管炎持续维持的疗效优于按需治疗，尤其在严重糜烂性食管炎(LA-C

级

和D级)差异更显著。60-50-40-30-25%11例

10%37例35%17例22%5例56%5例

7%18例10-胃食管反流病处理亚太共识-

1临床问题-1社区中典型GERD

的患病率是如何确定的?症状性GERD和内镜食道炎均可作为评估手段确定社区GERD

患病率。共识率：94.7%;证据质量：不适用；推荐强度：不适用；陈述-1症状性GERD

和内镜食道炎均可作为评估手段确定社区GERD

患病率。内镜检查接受度差样本数小有反流/烧心者不全是GERD反流性食管

炎患者不是

均有症状调查方法均有不足，但目前没有更好方法问卷调查反流/烧心GERD

患病率调查共识率：100%;证据质量：强；推荐强度：不适用；亚太地区胃食管反流病的患病率在增加中。共识率：100%;证据质量：中等；推荐强度：不适用；NERD仍然是GERD在亚太地区最常见的表现。共识率：100%;证据质量：强；推荐强度：不适用；糜烂性食管炎的程度多数仍是轻度。亚太地区的糜烂性食管炎和非糜烂性反流病的流行病学是否有改变?胃食管反流病处理亚太共识-2临床问题-2陈述-2a陈述-2b陈述-2c上海2.7%1435例(17.8%)

反流性食管炎西安3.7%武汉5.1%广州1.7%●轻度烧心和/或反流，至少2天/周●中-重度烧心和/或反流，至少1天/周我国胃食管反流病患病率全国122个内镜中心8065例

胃镜检查症状定义

的GERD0

北京2.2%亚洲胃食管反流病流行病学胃食管反流病构成比西方国家报道的食管炎●A级：45-55%●B级：25-30%●C级：10-15%●

D级：<5%中国1435例反流性食管炎●A级：89.3%●B级：6.6%●C级：2.6%●D级：1.5%非糜烂性反流病(NERD)糜烂性(反流性)食管炎

Barrett食管在胃食管反流病中，NERD

占多数5%是什么因素导致糜烂性食管炎和非糜烂性反流病的流行病学发生变化?

胃食管反流病处理亚太共识-3临床问题-3在亚太地区，超重和肥胖者增加可能是胃食管反流病发病率增加的原因。幽门螺杆菌感染率下降不太可能在胃食管反流病患病率增加中起主要作用。共识率：68.4%;证据质量：中等；推荐强度：不适用；

共识率：100%;证据质量：低；推荐强度：不适用；

陈述-3b陈述-3a●超重和肥胖者增加√

腹压增加所致√

减肥手术可治疗GERD●幽门螺杆菌感染率下降?胃食管反流病患病率增加的可能原因胃食管反流病患病率增加可能的原因Presence

of

reflux

Absence

of

refluxRisk

factor

esophagitis(n=490)esophagitis(n=9,612)

P

valueaNo.of

subjects

(%)Presence

of

H.pylori

Hp感染

171(34.9)4,960(51.6)

<0.001Male

sex男性414(84.5)

5,256(54.7)

<0.001BMI≥25.0

超重或肥胖

263(53.7)3,091(32.2)<0.001Current

smoker

吸烟

252(51.4)2,848(29.6)

<0.001Current

drinker

饮

酒

415(84.7)6,647(69.2)

<0.001胃食管反流病发病相关危险因素韩国报道什么是亚洲胃食道反流病食管外表现的流行病学数据?胃食管反流病处理亚太共识-4临床问题-4亚洲GERD食管外表现发生率数据有限但可能并不常见。共识率：84.2%;证据质量：低；推荐强度：不适用；陈述-4●典型反流综合征●反流性食管炎●反流性咳嗽综合征●咽炎●反流胸痛综合征●反流性狭窄

●Barrett食管●食管腺癌●反流性喉炎●反流性哮喘●反流性牙侵蚀●鼻窦炎●特发性肺纤维化●复发性中耳炎食管外症状GERD患者中，有食管外症状者比对照组多GERD有食管外症状者比对照组多症状综合征食管损伤综合征

已确立相关

推测相关GERD

分类

(Montral,2006)咳嗽哮喘声嘶咽部不适食管外综合征食管综合征在怀疑非心源性胸痛时，PPI治疗试验是最常用的评估方法，因为内镜检查敏感性低，而

pH

监测则不能普遍获得。

非心源性胸痛患者是否应在治疗前先行内镜检查和pH监测诊断评估?胃食管反流病处理亚太共识-7临床问题-7共识率：89.5%;证据质量：中等；推荐强度：强；陈述-7内镜检查个再行卫食管pH监测非心源性胸痛的处理流程先行

PPl试验内镜结果阴性

不能排除GERD首先需排除

心脏因素非心源性

胸痛的病因不能普遍获得非心源性胸痛胸

痛内镜结果阴性不能排除GERD内镜检查[|再行食管pH监测不能普遍获得内镜检查：糜烂性食管炎<10%非心源性胸痛伴有报警症状或怀疑食管结构性疾病者

应先行内镜检查!非心源性胸痛的处理流程食管pH检测：异常者29%-49%先

行

PPI试验在胃食管反流病中，非糜烂性

反流病

(non-erosive

reflux

disease,NERD)

占极大多数。NERD诊断中PPI试验是证实反流首选诊断NERD需要证实症状与反流相关。●食管pH

监测●食管pH-阻抗监测内镜检查食管

黏膜未见糜烂●PPI

试验■赛烂性食管炎■丰廉烂性反流病烧心/反流Barrett食管的效25-30%奥美拉唑试验对GERD

诊断价值的随机、双盲、安慰剂

对照的多中心研究：●敏感性为88.1%●特异性为44.4%%PPI试验敏感性高，但特异性低敏感性78%特异性54%5篇报道的荟萃分析NERD

PPI试验的敏感性和特异性%10080

·60-40-20-60特异性敏感性00100204080特异性74%

95%Cl:64%-83%敏感性80%95%Cl:71%-87%表现为胸痛GERD的PPI试验非心源性胸痛的病因其他原因

GERD37-66%反流性喉炎的诊断可以仅根据喉镜检查所见吗?胃食管反流病处理亚太共识-8临床问题-8喉镜所见对咽喉反流的诊断并不可靠，不应被用于诊断。共识率：100%;证据质量：中等；推荐强度：强；陈述-8喉

炎●

病因1

●

病因2■GERD喉镜检查但喉炎可由多种病因所致，

反流所致的喉炎特征性不强喉镜诊断为反流性喉炎者，食管pH-阻抗

监测仅<40%异常。仅根据喉镜检查结果不能诊断反流性喉炎反流可引起喉炎●反流监测在胃食管反流病食管外表现患者中起什么作用?胃食管反流病处理亚太共识-9临床问题-9在亚洲，反流监测对食管外GERD

的诊断作用有限，因此不推荐作为常规调查。共识率：79%;证据质量：中等；推荐强度：不适用；陈述-9哮

喘积极治疗，包括吸入/口服激素T经验性PPI治疗2月症状改善↓PPI减至qd,然后再减

至抑酸需要的最低量●检查依从性●换一种PPI●增加PPI剂量其他诊断食管外反流病的诊断流程慢性咳嗽排除哮喘/鼻后

滴漏综合征等症状未改善进一步评估(pH/阻抗监测)喉

炎临床怀疑，无报警症状内镜检查

应该置于流程何处?正

常异

常在亚太地区，持续、恼人的GERD

症状用PPI治疗至少8周无应答，可称为难治性GERD症状。

胃食管反流病处理亚太共识-10临床问题-10亚洲的难治性GEERD

的定义是什么?共识率：100%;证据质量：不适用；推荐强度：不适用；陈述-10什么是亚洲难治性GERD症状患病率?胃食管反流病处理亚太共识-11临床问题-11PPI-难治性GERD症状很常见，尤其在NERD

患者中。共识率：100%;证据质量：中等；推荐强度：不适用；陈述-11胃食管反流病处理亚太共识-12临床问题-12难治性GERD症状影响患者的生活质量吗?难治性GERD

症状影响患者的生活质量，包括睡眠和工作。共识率：100%;证据质量：中等；推荐强度：不适用；陈述-12体力功能、

一般健康、活力、社会功能、心理健康……GERD

显著影响生活质量胃食管反流病对日常生活影响(我国调查)Without

GERD(n=3104)With

GERD(n=110)A难治性GERD症状的主要原因包括：①抑制胃酸分泌不足；②弱酸性(或非酸)反流；③

非GERD

所致；④

反流敏感。胃食管反流病处理亚太共识-13临床问题-13难治性GERD症状的原因是什么?共识率：94.7%;证据质量：中等；推荐强度：不适用；陈述-13●食管运动障碍综合征■贲门失弛缓症

■硬皮病●其他食管炎■嗜酸性粒细胞性

■感染性■药物性②

非酸反流(胆汁反流)③

反流敏感难治性GERD

症状的主要原因4

非GERD

所致

→非反流相关●功能性烧心●功能性胸痛1

抑制胃酸分泌不足反流相关●DH

≥4.0Acid(pH<4)食管反流监测在难治性GERD

处理中的作用●酸反流：pH<4.0●弱酸反流：pH4.0-7.0●弱碱反流：pH>7.0食管pH/阻抗检测Non-acid(pH>4)●pH<4.0非酸反流食管反流监测在难治性GERD

处理中作用暂停PPI治疗后，食管pH-阻抗监测症状相关症状不相关病理性反流GERDGERD生理性反流高敏食管非GERD表

型

1●病理性反流●反流与症状

相关症状性GERD表

型

2●生理性反流●反流与症状

相关症

状

性GERD-高敏感食管●病理性反流●反流与症状

不相关GERD,但症状不

直接与反流相关●生理性反流●反流与症状

无关非

GERD-功能性疾病表型3表型4罗马-IV-功能性胃肠病：食管疾病SECTION

II:FGIDs:DIAGNOSTIC

GROUPSFunctional

chest

painFunctionalheartburnRefluxhypersensitivityGlobusFunctionaldysphagia●功能性胸痛●功能性烧心●反流高敏感

●癔球症●功能性吞咽困难Esophageal

Disorders反流高敏感食管的归类①GERD

定

义(Montral,2006)不适症状和/或并发症更好定义为肠-脑互动障碍病。Better

defined

as

Disorders

of

Gut-Brain

Interaction.生理性反流症

状功能性胃肠病定义食管功能

性疾病胃食管

反流病内脏高敏感胃内容物

反流酸暴Acid

ex露posureEsophhyperse食管agealnsitivity高敏感ErosiveNERDRefluxFunctionalhypersensitivity非糜烂性反流病

反流高敏感食管高敏感和酸暴露与反流症状esophagitis糜烂性食管炎heartburn功能性烧心表

型

1

表

型

2●病理性反流

●生理性反流●反流与症状

●反流与症状相关

相关症状性

症状性GERDGERD

-高敏感食管●病理性反流●反流与症状

不相关GERD,但症状不

直接与反流相关●生理性反流●反流与症状

无关非

GERD-功能性疾病难治性GERD

症状基于表型处理是处理难题，抗

反流手术可能有

效，但缺少证据暂停PPI治疗后，

食

管pH-阻抗监测任何抗反流治

疗可能无效，

尝试其他治疗+内脏感觉

调节剂，如

TCA/SSRI抗反流

手术优化PPI表型4表型3PPI仍是症状持续患者的主要药物。增加剂量或切换到另一种PPI可使部分患者受益。除PPI

外，H-2受

体拮抗剂、藻酸盐可改善部分患者症状。胃食管反流病处理亚太共识-16临床问题-16哪些药物可用于治疗PPI难治性GERD

症状?共识率：100%;证据质量：中等；推荐强度：强；陈述-16诊断错误Wrongpatients●内镜检查(复查)●

反流监测-食管pH监测-食管pH/阻抗监测烧心/反流无明显改善难治性GERD

处理策略：优化治疗治疗不当Baddrugs确认

依从性双倍剂量

PPI治疗可治疗难治性GERD

症状的药物①

胃酸分泌抑制不足●H-2受体拮抗剂(用于夜间酸突破)●藻酸盐(碱性药物，中和胃酸)●增加PPI剂量●切换到另一种PPI优化PPI76例pH检测异常患者↓13例伴食管裂孔疝PPI40mg/日x4周57

(90.5%)pH正常PPI80mg/日x4周6(100%)pH正常PPI增加剂量可改善食管pH异常6(46.8%)

pH异常63例无食管裂孔疝7(53.2%)

pH正常6(9.5%)

pH异常6(100%)

pH正常PPI增加剂量可改善食管病理反流5/45(11.1%)with

persistentpathologicalpH/MIl

despite80

mgesomeprazole

plus60

mg

baclofenScreenedpatients(symptoms

despite

40

mg

esomeprazole):n=138Therapywith

80

mg

esomeprazole

plus

baclofen:

n

=

13Therapy

with

80

mg

esomeprazole:

n=45(93+32)/138

=90.6%Normal

pH/MII:

2/7

(28.6%)Normal

pH/MII:

32/45(71.1%)Normal

pH/MIl:

93/138(67.4%)Dropouts:

n=6难治性GERD

处理：切换到另一种PPI艾司奥美拉唑受CYP2C19

基因多态性最小IntragastncpH

n

r

a

g

a

s

t

r

cp

H

间IntragastricpH

IntragastricpH(b)(d)(c)CYP2C19

genotypeHealing

ratesp

valueHomozygous

EMs51%(75/148)0.65Heterozygous

EMs48%(22/46)PMs50.0%(3/6)艾司奥美拉唑愈合食管炎不受基因多态性影响Esomeprazole40mgqdX4weeks艾司奥美拉唑40mg

qdN=138兰索拉唑30mg

bidN=144P值症

状

改

善

%烧心88.383.31.00反酸76.872.90.58兰索拉唑30mg

qd

×4周，症状持续√

随机双盲分组艾司奥美拉唑40mgqd

×8周一项多中心、随机、双盲、双模拟试验纳入328例兰索拉唑30mgqd治疗期间烧心症状持续的患者，随机给予艾司奥美拉唑

40mgqd,或兰索拉唑30mgbid,持续8周。主要疗效指标为治疗第8天至治疗结束期间的无烧心症状天数。难治性GERD

处理：换另一种PPI结果

治疗8周后获得症状改善的患者百分率兰索拉唑30mgbid×8

周研究方案奥美拉唑20mg

qd(67例)兰索拉唑30

mgqd

(25

例)雷贝拉唑40

mgqd

(2

例

)×8周，症状持续反流症状频率改变一项多中心开放标签研究纳入99例每日足剂量PPI治疗8周，但症状持续的GERD

患者，给予艾司奥美拉唑40mg

治疗8周，

旨在评估接其疗效。主要疗效指标为基线至8周治疗结束期间烧心频率的变化。难治性GERD处理：换另一种PPI艾司奥美拉唑40mg

qd

×8周更换前

4周8周P<0.0001研究

方案结

果0人7010080·60·40200烧心严重程度改变烧心严重程度患者的百分率每周平均症状天数更换前8

周轻度无症状54320重度中

度P<0.0001烧心反流P<0.0001有经验的医生手术是治疗难治性GERD

症状患者药物治疗失败后的选择，但仅推荐有

胃食管反流客观证据的患者。胃食管反流病处理亚太共识-17临床问题-17手术是难治性GERD症状的治疗选择吗?共识率：100%