贫血的细胞学诊断

关于贫血的细胞学诊断一、红细胞的生成及典型

形态学特征第2页,共55页，2024年2月25日，星期天红细胞的生成第3页,共55页，2024年2月25日，星期天

（一）幼红细胞

1、细胞大小及形态

细胞大小

细胞体积由大变小

原红早幼红中幼红晚幼红15~22μm11~20μm8~18μm7~12μm

细胞形态

始终呈圆形红系细胞的典型形态学特征第4页,共55页，2024年2月25日，星期天

2、核质比例（N/C）由大变小

原红早幼红中幼红晚幼红

4/5~3/4>2/32/3~1/2<1/2第5页,共55页，2024年2月25日，星期天3、细胞核形态始终呈圆形，体积由大变小位置居中或略偏位核染质核着色核膜核仁晚幼红细胞成熟后经脱核即为成熟红细胞第6页,共55页，2024年2月25日，星期天4、细胞质着色由嗜碱性→嗜多色性→嗜酸性,胞质着色的变化常作为幼红细胞区分发育阶段的一个重要标志颗粒空泡第7页,共55页，2024年2月25日，星期天骨髓涂片中，中幼红及晚幼红细胞常有成簇聚集分布现象，分类计数时必须注意。有时还可见到幼红细胞岛。第8页,共55页，2024年2月25日，星期天

1、未完全成熟的红细胞网织红细胞含有幼红细胞残留物的细胞Howell-Jolly小体Cabot环嗜碱点彩（点彩红细胞）

2、完全成熟的红细胞（二）成熟红细胞第9页,共55页，2024年2月25日，星期天二、红细胞的形态异常第10页,共55页，2024年2月25日，星期天

1、大小异常（1）巨幼红细胞幼红细胞：体积增大，胞质丰富，胞核也增大；核染质细致疏松；核质发育不平衡，胞核发育落后于胞质。见于巨幼细胞贫血。（一）幼红细胞的形态异常第11页,共55页，2024年2月25日，星期天（2）幼红细胞巨幼样变幼红细胞体积或胞核增大，但核染质疏松及核质发育不平衡等改变较轻或不典型。常见于红血病、红白血病、MDS等。在红白血病中，有时可见到异常巨大的超巨幼红细胞。第12页,共55页，2024年2月25日，星期天（3）巨大原始细胞见于急性造血停滞。第13页,共55页，2024年2月25日，星期天（4）幼红细胞体积小主要为胞质的量减少，常伴有血红蛋白形成延缓或减少，故胞质着色偏嗜碱性（显示胞质发育落后于胞核）见于小细胞低色素性贫血。第14页,共55页，2024年2月25日，星期天

2、胞质的改变胞质外缘出现伪足状突起;胞质中见到Howell-Jolly小体、Cabot环、嗜碱点彩等。提示幼红细胞增生旺盛，见于增生性贫血。第15页,共55页，2024年2月25日，星期天

3、胞核的异常（1）多核幼红细胞增生性贫血骨髓中，有时可见双核幼红细胞。核异常增多则见于红血病或红白血病。第16页,共55页，2024年2月25日，星期天（2）核畸形胞核呈哑铃状、菜花状、梅花瓣状、桑椹状、或芽状突起，多出现在晚幼红细胞阶段。提示幼红细胞增生旺盛，见于增生性贫血。有时可出现核碎裂，见于红血病、红白血病、MDS等。第17页,共55页，2024年2月25日，星期天（3）分裂型幼红细胞骨髓红细胞系增生活跃时，分裂型幼红细胞也多见。第18页,共55页，2024年2月25日，星期天

4、伴有粒细胞系和巨核细胞系的改变

5、铁粒幼细胞

6、幼红细胞糖原染色（PAS反应）

第19页,共55页，2024年2月25日，星期天

1、大小异常（1）小红细胞（2）大红细胞（3）巨红细胞（4）红细胞大小不均

（二）成熟红细胞的形态异常第20页,共55页，2024年2月25日，星期天

2、形态异常（1）球形细胞（2）椭圆形细胞（3）口形细胞（4）靶形细胞（5）镰形细胞（6）泪滴形细胞（7）棘细胞及刺细胞（8）盔形细胞（9）裂细胞（红细胞异形症）（10）皱缩红细胞（11）红细胞缗钱状形成第21页,共55页，2024年2月25日，星期天

3、胞质的异常(1)染色反应的异常低色素性高色素性嗜多色性第22页,共55页，2024年2月25日，星期天（2）结构的异常（胞质中内含物）Howell-Jolly小体Cabot环嗜碱点彩经特殊染色，也可有变性珠蛋白小体、血红蛋白H包涵体，有时可出现病原体，如疟原虫黑热病小体等。第23页,共55页，2024年2月25日，星期天

4、有核红细胞除出生一周内新生儿外周血中可偶见有核红细胞外，出现有核红细胞均为病理现象。可见于：（1）增生性贫血以晚幼或中幼红细胞为主；（2）红血病、红白血病可见原红或早幼红细胞；（3）髓外造血可见各阶段幼红细胞，也可见幼粒细胞及巨核细胞；（4）其他：骨髓转移癌、严重缺氧等。第24页,共55页，2024年2月25日，星期天

（一）按病因和发病机制分类（二）按红细胞形态学分类（三）按骨髓象分类三、贫血的分类第25页,共55页，2024年2月25日，星期天

根据MCV、MCH、MCHC的贫血形态学分类贫血的形MCVMCHMCHC态学分类（80~100fl)*(27~34pg)*(32%~36%)*

病因正常细胞80~10027~3432~36再生障碍性贫血、急性失血性贫血、多数性贫血溶血性贫血、骨髓病性贫血如白血病等

大细胞性>100>3432~36

叶酸及（或）维生素B12Q缺乏所引起的巨贫血幼细胞贫血，如营养性、妊娠期、婴儿期巨幼细胞贫血及恶性贫血

小细胞低<80<27<32缺铁性贫血色素性贫血珠蛋白生成障碍性贫血铁粒幼细胞性贫血单纯小细<80<2732~36

慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿胞性贫血瘤、风湿性疾病等所致的贫血

*括号内为正常参考值（血细胞分析仪法）第26页,共55页，2024年2月25日，星期天根据MCV、RDW的贫血形态学分类MCVRDW

贫血类型常见疾病

正常大细胞均一性贫血部分再生障碍性贫血增高增高大细胞非均一性贫血巨幼细胞贫血、MDS

正常正常细胞均一性贫血急性失血性贫血正常增高正常细胞非均一性贫血再生障碍性贫血、PNH、G-6-PD缺乏症等

正常小细胞均一性贫血珠蛋白生成障碍性贫血、球形细胞增多症等减低增高小细胞非均一性贫血缺铁性贫血

第27页,共55页，2024年2月25日，星期天根据骨髓增生情况分为增生性贫血和增生不良性贫血。按骨髓象分类第28页,共55页，2024年2月25日，星期天1、增生性贫血凡贫血而骨髓造血功能显示代偿性增生者统称为增生性贫血。根据骨髓中增生的幼红细胞类型可分为：（1）以正常幼红细胞增生为主常见的有低色素性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等。（2）以巨幼红细胞增生为主见于各种原因的巨幼细胞贫血。第29页,共55页，2024年2月25日，星期天

2、增生不良性贫血贫血而骨髓造血功能显示增生减低或衰竭者，一般除累及红系外，尚累及粒系、巨核系细胞，常表现为全血细胞减少，见于再生障碍性贫血。

第30页,共55页，2024年2月25日，星期天四、贫血的细胞学诊断

第31页,共55页，2024年2月25日，星期天（一）细胞学检查对贫血

诊断的意义第32页,共55页，2024年2月25日，星期天1、骨髓增生程度

增生性贫血骨髓象骨髓增生明显活跃或增生活跃，常伴有红系细胞增生。见于低色素性贫血、溶血性贫血、失血性贫血、脾功能亢进、MPS、MDS等。如同时出现巨幼红细胞系列增生，可见于巨幼细胞贫血。红血病、红白血病、某些骨髓病性贫血（如白血病）骨髓增生程度也可呈明显活跃或极度活跃。（二）骨髓象检查的分析第33页,共55页，2024年2月25日，星期天

增生不良性贫血骨髓象骨髓增生减低或明显减低，除红系细胞减低外，常伴粒系和巨核系细胞减低，见于再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、部分无发作型阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、部分骨髓转移癌等。第34页,共55页，2024年2月25日，星期天

2、红细胞系列增生程度及粒红比例（1）红细胞系列增加红系细胞比例>30%，甚至超50％，使粒红比例下降或倒置，可见于：第35页,共55页，2024年2月25日，星期天

增生性贫血、脾亢、MDS等，以中幼红及晚幼红细胞阶段增多为主。MDS时还可伴有幼红细胞巨幼样变；红血病、红白血病，以原红及早幼红细胞增多为主。第36页,共55页，2024年2月25日，星期天巨幼细胞贫血，同时出现巨幼红细胞系列，巨原红及巨早幼红细胞比例增高，增高程度常与贫血的严重程度成正比;

无效性红细胞生成（原位溶血）时红系细胞比例增高，早期幼红细胞比例也可增高，常见于巨幼细胞贫血、MDS、红血病及红白血病等。

第37页,共55页，2024年2月25日，星期天（2）红细胞系列减低可见于再生障碍性贫血、纯红再障、急性造血停滞及骨髓病性贫血等。（3）幼红细胞形态异常（4）伴有粒系或巨核系改变，以及有无出现特殊的异常细胞。第38页,共55页，2024年2月25日，星期天（三）血象检查的分析红细胞红细胞白细胞血小板网织可能诊断血红蛋白形态红细胞减少，程度小细胞低正常或轻度减少正常正常或轻度缺铁性贫血不一色素型增高重度贫血大红细胞型可减少，分叶核轻度减少正常或减少巨幼细胞贫血粒细胞分叶过多中度或重度正常细胞型减少，中性粒细减少减少再生障碍性贫血贫血胞减少，淋巴细胞相对增高减少，程度正常细胞型正常或轻度增高正常增高溶血性贫血不一或出现异形急性失血性贫血红细胞第39页,共55页，2024年2月25日，星期天（四）常见的几种贫血的

血液学特征第40页,共55页，2024年2月25日，星期天

骨髓象（1）骨髓增生明显活跃。（2）红细胞系增生活跃，幼红细胞>30%,使粒红比例下降。（3）红系以中幼红及晚幼红细胞增多为主。（4）贫血早期幼红细胞形态无明显异常。中度以上贫血时，幼红细胞体积小、胞质量少、胞质着色偏嗜碱性，胞质可有不规则突起，胞核可有畸形，晚幼红细胞的核固缩呈“炭核”。（5）粒系、巨核系细胞及血小板大致正常。1、缺铁性贫血第41页,共55页，2024年2月25日，星期天血象（1）红细胞及血红蛋白减少，血红蛋白减少更明显。（2）中度以上贫血时，红细胞呈小细胞低色素特征，红细胞体积小，淡染，中央苍白区扩大。可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。（3）网织红细胞正常或轻度增高。（4）白细胞和血小板一般正常，严重贫血时可轻度减低。第42页,共55页，2024年2月25日，星期天骨髓象

（1）骨髓增生明显活跃（2）红细胞系统明显增生，幼红细胞比例可达40%~50%以上，并出现巨幼红细胞系列，与正常幼红细胞系列并存。红系所占比例及巨幼红系列所占比例的高低，与贫血的程度成正比。（3）贫血严重者，早期发育阶段的巨幼红细胞所占比例也越高。易见Howell-Jolly小体、嗜碱点彩等。（4）粒细胞系列相对减少，但本病早期就先于巨幼红细胞出现巨粒细胞（以巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞为多见），以及分叶核粒细胞有分叶过多现象。（5）巨核细胞数大致正常或增多。贫血严重者也可出现巨幼细胞特征的变化。2、巨幼细胞贫血第43页,共55页，2024年2月25日，星期天

巨幼细胞贫血病例经叶酸治疗后48~72hrs，骨髓中巨幼红细胞系列可迅速转化为正常幼红细胞系列，而巨粒细胞常可持续数周后才逐渐消失。第44页,共55页，2024年2月25日，星期天骨髓象

（1）骨髓增生明显活跃（2）红细胞系显著增生，幼红细胞常>30%，急性溶血时甚至>50%，使粒红比例降低或倒置。各阶段幼红细胞均增多，但以中幼及晚幼红细胞增多为主。核分裂型幼红细胞多见。并可见幼红细胞胞质边缘不规则突起、核畸形、Howell-Jolly小体、嗜碱点彩等。（3）粒细胞系相对减少，各阶段细胞的比例及形态大致正常。（4）巨核细胞系一般正常3、溶血性贫血第45页,共55页，2024年2月25日，星期天

血象

（1）红细胞、血红蛋白减少，两者呈平行性下降。（2）红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞及有核红细胞（以晚幼红或中幼红细胞为主），以及可见Howell-Jolly小体、Cabot环、点彩红细胞等。在不同原因所致的溶血性贫血中，有时出现特殊的异形红细胞增多，如球形细胞、靶形细胞、裂细胞等，对病因诊断具有一定的意义。（3）网织红细胞增多，尤其是急性溶血时常明显增多。（4）急性溶血时白细胞和血小板计数常增多。中性粒细胞核左移现象。第46页,共55页，2024年2月25日，星期天

失血性贫血（posthemorrhagicanemia）的血液学特点，急性失血性贫血的改变与溶血性贫血相似，但前者在临床上于近期内有急性大出血的病史可稽。慢性失血实质上是导致缺铁，故慢性失血性贫血的血液学改变与缺铁性贫血的变化相同。4、失血性贫血第47页,共55页，2024年2月25日，星期天

根据临床表现和血液学特点可分为急性型和慢性型两型。5．再生障碍性贫血第48页,共55页，2024年2月25日，星期天

（1）急性型急性型再生障碍性贫血（AAA）又称重型再障Ⅰ型（SAA-I）.

骨髓象

急性型再障的骨髓损害广泛，多部位穿刺均显示骨髓液稀薄，骨髓小粒细小，脂肪滴明显增多。

1)骨髓增生明显减低。骨髓小粒呈粗网空架状结构，细胞稀少，造血细胞罕见，大多为非造血细胞；

2)粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高，可达80%以上；

3)巨核细胞显著减少，多数病例常无巨核细胞可见。

4)浆细胞分类比值增高。有时还可有肥大细胞（组织嗜碱细胞）、网状细胞增高。第49页,共55页，2024年2月25日，星期天

血象呈全血细胞减少。

1)红细胞、血红蛋白显著减少，两者平行性下降，呈正常细胞正常色素性贫血；

2)网织红细胞明显减少，绝对值<0.5×109/L，甚至为0；

3)白细胞明显减少，多数病例为（1.0~2.0)×109/L，中性粒细胞