静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理

关于静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理第一部分出血转化定义与分型第2页,共45页，2024年2月25日，星期天tPA干预的急性缺血性卒中演变第3页,共45页，2024年2月25日，星期天定义一出血转化（hemorrhagictransformation，HT）CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间相关性，而不管CT片上出血量多少

--美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出血(SICH)概念第4页,共45页，2024年2月25日，星期天定义二出血转化（hemorrhagictransformation，HT）

脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的出血转化

--意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查第5页,共45页，2024年2月25日，星期天分型一：临床分型一、无症状的出血转化

尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加二、轻微症状出血转化NIHSS增加1～3分三、严重症状出血转化NIHSS增加4分或4分以上第6页,共45页，2024年2月25日，星期天分型二：影像分型①②③④ECASS的纯影像学分型1、出血性梗死(hemorrhagicinfarction，HI)2、脑实质血肿(parenchymalhematoma，PH）①

HI1：梗塞边缘小出血点②

HI2：梗死灶内出血点融合，无占位效应③

PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻度占位效应④

PH2：致密血肿体积＞30%梗死区，有明显占位效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系第7页,共45页，2024年2月25日，星期天第二部分溶栓前出血风险预测

1、生化指标2、临床指标3、影像指标第8页,共45页，2024年2月25日，星期天一、生化指标1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/

血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)2、血糖3、蛋白尿4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶(SSAO)活性HT预测第9页,共45页，2024年2月25日，星期天1.1.c-Fn和MMPs-9C-Fn≥3.6ug/ml时，

敏感性100%，特异性60%，PPV20%,NPV100%MMPs-9≥140ng/ml时，敏感性92%，特异性74%，PPV26%,NPV99%两者均高于该数值时，

特异性87%，PPV41%MarCastellanos,etal.stroke,2007PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值生化指标多中心验证性研究135名患者，起病3小时内溶栓，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9，24-36小时复查头颅CT两者含量在HT患者明显高于非HT患者第10页,共45页，2024年2月25日，星期天基线血糖

200mg/dl，症状性出血率达25%基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素1.2

血糖生化指标第11页,共45页，2024年2月25日，星期天蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素1.3

蛋白尿生化指标第12页,共45页，2024年2月25日，星期天1.4VAP-1/SSAO

HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性MarHernandez-Guillamon,stroke,2011SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性起作用。生化指标SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶VAP-1：血管粘着蛋白1第13页,共45页，2024年2月25日，星期天VAP-1/SSAO活性在基线以上表明静脉溶栓后HT风险较高1.4VAP-1/SSAO

生化指标第14页,共45页，2024年2月25日，星期天二、临床指标1、时间窗2、年龄3、血压4、NIHSS评分5、使用抗血小板药物6、使用抗凝药物HT预测第15页,共45页，2024年2月25日，星期天时间就是大脑临床指标2.1时间窗第16页,共45页，2024年2月25日，星期天2.1时间窗2003.4-2007.12253148缺血性脑卒中患者发病至入院时间60分钟内：30220(28.3%)

61—180分：33858(31.7%)

180分以上：42846(40.1%).JeffreyL.Saver.etal.stroke.2010临床指标第17页,共45页，2024年2月25日，星期天1小时内到院者更多接受了溶栓治疗第18页,共45页，2024年2月25日，星期天年龄对t-PA溶栓后颅内出血的危险性结果不一致ATLANTIS,ECASS,NINDSrt-PA的荟萃分析，发现老年是溶栓后颅内出血的危险因素NINDS试验的辅助分析发现年龄并不是症状性出血的预测因素临床指标2.2年龄第19页,共45页，2024年2月25日，星期天3个德国卒中中心228例AIS患者，38例≥80岁＜80岁者预后更好，死亡率更低。两组PH和SIH发生率无明显区别。年龄＞80岁JorgBerrouschot，etal,stroke，2005.临床指标2.2年龄第20页,共45页，2024年2月25日，星期天3个月预后的独立预测因子：入院时的NIHSS评分3个月死亡率的独立预测因子：年龄和入院时的NIHSS评分正在进行的“ThrombolysisinElderlyStrokePatientsandThirdInternationalStrokeTrials”将回答80岁以上患者的溶栓获益和风险。JorgBerrouschot，eral,stroke，2005.临床指标年龄＞80岁2.2年龄第21页,共45页，2024年2月25日，星期天A:所有患者的收缩压B:rt-PA患者的收缩压C:rt-PA患者和对照组的24小时平均收缩压结论：rt-PA治疗后24小时平均收缩压PH患者明显高于对照组KennethButcher,etal,stroke,2010临床指标2.3血压第22页,共45页，2024年2月25日，星期天SITS-MOST研究：

溶栓后24小时内的动脉压与溶栓性出血转化相关临床指标2.3血压第23页,共45页，2024年2月25日，星期天NIHSS是一个简单、实用性强、可信且较全面的综合性脑卒中量表。此量表适用于视频评定，不适于自评和电话评估。急性期不敏感项目较多对颈内动脉系统的评价

偏重对椎-基底动脉系统评价

项目仅有共济失调一项应增设有关小脑、脑干

的项目对神经功能缺损进行较

全面的评价。对脑卒中患者回归角色

和社会活动有部分预测

功能。近年已经应用到患者入院时病情评估及康复计划制定。临床指标2.4NIHSS评分第24页,共45页，2024年2月25日，星期天NINDS研究中，NIHSS＞20的患者溶栓后出血的风险是NIHSS≤5者的11倍ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍临床指标2.4NIHSS评分第25页,共45页，2024年2月25日，星期天

NIHSS＜15分2011年德国一项研究纳入174例出现症状6h内接受rt-PA)溶栓的急性缺血性卒中患者，NIHSS＜15分者转归较好。统计1739例溶栓病人，NIHSS＜15分HT风险小。临床指标2.4NIHSS评分第26页,共45页，2024年2月25日，星期天回顾分析了SITS研究登记的11865例溶栓患者其中3782例溶栓前常规应用抗血小板药。临床指标2.4抗血小板药物第27页,共45页，2024年2月25日，星期天结论：抗血小板治疗并非是溶栓禁忌临床指标2.4抗血小板药物第28页,共45页，2024年2月25日，星期天Bravo（2010）等选择缺血性卒中症状发作后最初3h内用静脉rt-PA溶栓治疗的病例,并记录溶栓前所有AP治疗的情况。在注入rt-PA后24～36h常规行头部CT随访。在该研究的605例患者中,137例(22.6%)用AP进行了预处理,其中106例服用阿司匹林。出血率AP组(18.4%)与非AP组(20.2%)差异无统计学意义。与非AP组相比,AP组SICH的发生率差异无统计学意义(3.6%对6.6%，P=0.11)。该研究得出结论,AP治疗使SICH风险增加的差异无统计学意义。因此,治疗不应成为静脉溶栓的禁忌证。临床指标2.4抗血小板药物AP：抗血小板治疗第29页,共45页，2024年2月25日，星期天INR

1.7影响较小临床指标2.5抗凝药物第30页,共45页，2024年2月25日，星期天三、影像学指标1、TCD2、CT3、MRHT预测第31页,共45页，2024年2月25日，星期天加拿大Saqqur研究了4家大学附属临床中心的急性缺血性卒中患者，374例患者在发病后3h内接受静脉rtPA治疗。在静脉rtPA滴注结束时，TCD显示持续性动脉闭塞患者(OR=1.7,95％CI0.7～4)和动脉再闭塞患者(OR=4.9，95％CI1.7～13，P=0.002)出现临床恶化的风险显著增高，持续性闭塞、部分再通或再闭塞患者出现长期转归不良的风险也显著增高(OR=5.2，95％CI2.7～9,P=0.001)。rt-PA滴注结束时动脉不能获得或维持通畅状态与临床恶化和远期转归不良的风险密切相关。TCD检测到的早期动脉再闭塞是临床恶化和转归不良的独立预测因素。影像学指标3.1TCD第32页,共45页，2024年2月25日，星期天静脉溶栓后24小时TCD监测的血流动力学情况可预测脑梗面积是否增加Jose´FidelBaizabal-Carvallo,stroke,2011TIBI5级与≤4级比较有意义。3.1TCD影像学指标第33页,共45页，2024年2月25日，星期天3.2CT影像学指标第34页,共45页，2024年2月25日，星期天OliverC.Singer,etal.AnnalsofNeurology.2008645例静脉溶栓后ICH患者按治疗前损伤容积≤10ml；10-100ml；≥100ml分组，各组间ICH风险比较有统计学意义。3.3MR-DWI影像学指标第35页,共45页，2024年2月25日，星期天74岁男性，偏瘫，失语，起病后2.5h接受溶栓。Gd-T1W1上左侧基底节增强点状病灶后转化为PH。3.3MR-增强影像学指标第36页,共45页，2024年2月25日，星期天57岁女性，右侧偏瘫、失语，起病1.5h后接受溶栓。Gd-T1W1上左侧基底节增强病灶后转化为HI1，右侧颞叶增强灶为亚急性脑梗塞3.3MR-增强影像学指标第37页,共45页，2024年2月25日，星期天第三部分溶栓后不良反应处理第38页,共45页，2024年2月25日，星期天一、静脉溶栓不良反应1、过敏反应2、严重出血3、神经功能恶化第39