静心导管术和急性肺血

关于静心导管术和急性肺血非创伤性医学影像学手段：X--ray超声心动图（UCG）多排螺旋CT磁共振（MRI）

第2页,共47页，2024年2月25日，星期天诊断性心导管术的目的：解剖畸形（结合心血管造影）

血流动力学改变评价病理生理状态

第3页,共47页，2024年2月25日，星期天心导管术诊断性导管术治疗性导管术第4页,共47页，2024年2月25日，星期天心导管术的参数：导管途径

心血管腔室的压力（波形）、压力差各心血管腔室的血氧含量（绝对值、SaO2）第5页,共47页，2024年2月25日，星期天各心腔血氧含量（SaO2）第6页,共47页，2024年2月25日，星期天右心导管检查的目的*观察右心室和肺动脉的血流动力学情况*排除左向右心内分流或明显的左心系统病变*确定肺动脉高压的病因*观察肺血管对药物试验的反应*判断病情进展程度和预后*慢性血栓性肺高压-肺动脉造影第7页,共47页，2024年2月25日，星期天血流动力学状态的评价心排出量肺循环血量、体循环血量、有效肺循环血量分流量左向右、右向左分流血管阻力肺小动脉阻力：肺循环血流经肺血管床的阻力全肺阻力：右心血液经右室排出后经肺动脉及其分支回流至左房左室的阻力第8页,共47页，2024年2月25日，星期天分流方向的判定左向右分流：通过右心腔室血氧含量增高水平右房＞上腔静脉8％或1.9ml%

右室＞右房4％或0.9ml%

肺动脉＞右室2～3％或0.5ml%右向左分流：动脉SaO2＜95％或左房与主动脉相差2％以上，动脉SaO2＜89％可见紫绀第9页,共47页，2024年2月25日，星期天肺血管阻力

肺动脉平均压－肺毛细血管压（mmHg）肺小动脉阻力(Wood)=---------------------------------------------------------

肺循环血流量（L/min）正常值：0.6～2Wood或47～160dyn.s/cm5

肺动脉平均压（mmHg）全肺阻力（Wood）=-------------------------------------

肺循环血流量（L/min）正常值：2.5～3.7Wood或200～300dyn.s/cm5

主动脉平均压－右房平均压（mmHg）体循环血管阻力(Wood)=---------------------------------------------------------

体循环血流量（L/min）正常值：15～20Wood或1300～1800dyn.s/cm5注：1Wood=80

dyn.s/cm5第10页,共47页，2024年2月25日，星期天如何能够得到左房压？ASD或PFOPAWP（使用端孔球囊导管！）LV舒末压第11页,共47页，2024年2月25日，星期天心导管术附加试验

对于先天性心脏病伴重度肺动脉高压的病例，通过应用使肺血管扩张的措施观察肺血管扩张的反应程度评价肺动脉高压的性质，对于制定治疗策略有决定性意义。

观察指标：肺动脉压力、肺血管阻力、分流量变化、肺循环/体循环比值（Qp:Os）第12页,共47页，2024年2月25日，星期天左向右分流的封堵试验：

如果分流阻断后肺动脉压力下降，是可施行手术或介入治疗的指征第13页,共47页，2024年2月25日，星期天肺动脉高压的分级（导管资料）MPAP(mmHg)Pp/Ps肺血管阻力（dyn.s.cm-5）正常＜20＜0.3＜250轻度PH21－360.3－0.45251－500中度PH37－670.45－0.75500－1000重度PH＞67＞0.75＞1000第14页,共47页，2024年2月25日，星期天肺小动脉阻力（PAR）与全肺阻力（PVR）分级正常(dyn.s.cm-5)轻度增加(dyn.s.cm-5)中度增加(dyn.s.cm-5)重度增加(dyn.s.cm-5)PAR47－160160－300300－800＞800PVR200－300300－500500－1000＞1000第15页,共47页，2024年2月25日，星期天肺动脉高压的临床分级标准ⅠⅡⅢⅣ基本标准Qp/Qs≥2.01.99－1.51.49－1.01≤1.0TPR＜500501－10001001－1300＞1300Pp/Ps0.25－0.450.46－0.900.91－1.0＞1.0SaO2＞95％≥94％93.9－90％＜90％次要标准杂音＋＋±－药物试验＋＋±－X光肺血多，左室大肺血多，左室大肺血少肺血少，左室小UCG左向右左向右为主双向分流双向分流第16页,共47页，2024年2月25日，星期天左向右分流先心病需要注意体循环与肺循环之间的相互关系体循环血流量（Qs）与肺循环血流量（Qp）体循环阻力（Rs）与肺循环阻力（Rp)影响因素

缺损的大小，分流量的大小，心功能状态等

第17页,共47页，2024年2月25日，星期天第18页,共47页，2024年2月25日，星期天第19页,共47页，2024年2月25日，星期天第20页,共47页，2024年2月25日，星期天第21页,共47页，2024年2月25日，星期天第22页,共47页，2024年2月25日，星期天判断病人病情所属阶段很重要！第23页,共47页，2024年2月25日，星期天三尖瓣后分流-VSD，PDA*Rp<6-8

Wood.U·M2是目前广泛接受的手术标准*Qp/Qs>1.3,Rp<8-10Wood.U·M2的病人有手术适应症。*Rp增高的病人，吸氧和药物试验可使Rp降到7Wood.U·M2以下时，仍有手术适应症。*安静状态或运动时产生明显的右向左分流的Eisenmenger病人为手术禁忌症。手术适应症第24页,共47页，2024年2月25日，星期天

三尖瓣前分流-ASDQp/Qs>1.3,Rp<14Wood.U·M2的病人有手术适应症。如果Rp/Rs>0.85

则无手术适应症。当0.5<Rp/Rs<0.85时，则根据吸氧和药物试验，以及肺活检的结果来决定手术。吸氧和药物试验可使Rp/Rs<0.5时，有手术机会手术适应症第25页,共47页，2024年2月25日，星期天

急性肺血管药物试验第26页,共47页，2024年2月25日，星期天Distinguishbetweenthetwo

1.Fixedirreversibledamage

2.Reversiblevasoconstriction3.findresponderVasodilatorsforacutetest

1.Tolazoline

2.NO(NitricOxide)3.Oxygen

4.Prostanoids

-Epoprostenorol

-Iloprost-Belaprost

5.Sildenafil6.Nifedipine心导管检查中的急性血管药物试验第27页,共47页，2024年2月25日，星期天急性肺血管药物试验是指对肺动脉高压病人行心导管检查的同时使用不同种类的肺血管扩张药物进行急性药物试验，观察药物对肺循环和体循环血流动力学的影响,以及肺血管对药物的反应性。

第28页,共47页，2024年2月25日，星期天急性肺血管药物试验的意义1.在IPAH患者中筛选适于长期CCB治疗患者2.确定患者的预后3.对先心病患者进行手术适应症的选择第29页,共47页，2024年2月25日，星期天理想的试验药物1.对肺血管有选择性，降低肺动脉压力和阻力2.无直接心肌变力作用，维持血压和心排量不变3.给药途径和剂量调整便捷4.作用迅速且半衰期短第30页,共47页，2024年2月25日，星期天常用肺血管扩张药物1.吸入NO（10-80ppm,10minutes）2.静脉腺苷(50ug/kg/min-250ug/kg/min,every2min)3.静脉依前列醇

(2ng/kg/min-10ng/kg/min)4.吸入伊洛前列素(20µg,10-15minutes)5.吸入氧气（100%,10minutes）第31页,共47页，2024年2月25日，星期天试验中止标准1.体循环血压降低，即收缩压＜90mmHg2.与用药前相比，右心房压升高20%~50%，

或心指数减少10%以上3.出现中重度无法耐受的不良反应，如恶心、

潮红或头痛4.达到预计最大药物剂量第32页,共47页，2024年2月25日，星期天急性肺血管药物试验的阳性标准1.mPAP下降值≥10mmHg2.mPAP绝对值下降至＜40mmHg3.且心输出量保持不变或增加（PVR和PAP的变化可达到较用药前下降20%以上）第33页,共47页，2024年2月25日，星期天吸氧试验最常用的急性血管扩张试验，实施经济简便，应用极广氧气可使患者肺循环血流量明显增加，肺血管阻力明显降低但是，吸入100%纯氧后，氧耗量增加，可使肺血管阻力分别被低估。吸入纯氧后，血液中物理溶解的氧气量增加，若计算中未加入物理溶解氧含量，计算得出的血氧含量比实际值要低。最后在计算肺血流量时，这部分误差被转化为比实际值高的肺血流量，肺血管阻力被低估。第34页,共47页，2024年2月25日，星期天吸入NO公认的急性血管扩张试验药物可选择性扩张肺动脉，显著降低患者的肺动脉压力病人需要气管插管，应用浓度10-80ppm(通常为20或40ppm)NO的代谢产物具有毒性作用，需要吸入及回收装置，操作复杂，而且NO停药后可出现肺动脉高压反弹，引起肺高压危象。第35页,共47页，2024年2月25日，星期天吸入依洛前列素（万他维）前列环素类似物吸入制剂，起效快，作用时间较长有良好的扩张肺动脉平滑肌降低肺血管阻力的作用，对体循环的影响较小应用剂量：20µg,10-15minutes（面罩）代替NO的肺血管扩张药物？第36页,共47页，2024年2月25日，星期天病例分析-patientsDiaPAPSBPRpRsQp/QsSpO2F,9YVSD8911312271.795F,11YVSD807425220.7686永远不要单纯从肺动脉压力来判断病人病情轻重第37页,共47页，2024年2月25日，星期天Case1×××，女，23岁病史：出生后6月被发现心脏杂音，UCG诊断PDA，5岁起体力下降，4年前出现下肢紫绀。体检：H152cm,W48Kg，P74bpm,Bp130/70mmHg。心脏听诊胸骨左缘第二肋间SM1～2/6，P2亢进SaO2:上肢94～96％，下肢69％ECG:电轴右偏，右室肥厚CR:C/T0.51UCG:PDA12mm，右向左分流，PG15mmHg，右室肥厚，TRVmax552cm/s，PG122mmHg心导管术资料：第38页,共47页，2024年2月25日，星期天第39页,共47页，2024年2月25日，星期天21