第十二章-外科感染课件

第十二章外科感染1陕西中医药大学第二附属医院急诊科张平安

TEL:133-7910-3251第十二章-外科感染第一节概论本节内容：外科感染的定义病原体致病因素与宿主防御机制病理临床表现诊断预防治疗2第十二章-外科感染外科感染：需要外科治疗的感染包括：创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。特点：多菌混合;局部症状明显；多为器质性;常有组织化脓坏死.外科感染的定义3第十二章-外科感染非特异性：1、亦称化脓或一般感染2、占外科大多数3、疖、痈、急性乳腺炎等4、病菌：金黄色葡萄菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆、绿脓杆菌等5、单一或混合感染6、先炎症后化脓特异性：1、致病菌、演变、治疗上特殊2、如结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌分类病菌种类和病变性质

病程

发生条件1、急性感染：病程≤3周，多为非特异感染2、亚急性感染：病程3周--2月，急性感染迁延、细菌耐药、宿主抵抗力弱导致3、慢性感染：病程>2月，急性感染迁延日久引起1、原发感染：伤口直接污染2、继发感染：伤口愈合过程中3、外源性感染：病菌由体表或外环境侵入3、条件性感染4、二重感染5、医院内感染4第十二章-外科感染病原体致病菌因素与宿主防卫机制（一）病原体致病菌因素外科感染的发生细菌的数量毒力毒素胞外酶入侵、穿透、繁育的能力病菌的粘附因子--------能附着于人体组织细胞荚膜和微荚膜-----------抗拒吞噬细胞的作用，或吞噬后抵御杀灭。数量和增殖速率

--------数量≥106常引起感染病菌毒素----胞外酶外毒素内毒素蛋白酶磷脂酶胶原酶玻璃质酸菌内产生或破坏后释出G-细胞壁脂多糖

侵蚀组织细胞、使感染扩散。

溶血毒素：溶血肠毒素：破坏肠粘膜破伤风毒素：作用于神经激活补体、凝血系统、释放细胞因子发热、代谢变化、休克、白细胞增多5第十二章-外科感染病原体致病菌因素与宿主防卫机制（二）宿主的抗感染免疫宿主屏障皮肤黏膜及其分泌物口腔、肠道等正常菌群天然免疫吞噬细胞和自然杀伤细胞（NK）吞噬细胞单核巨噬细胞中心粒细胞吞噬病原或异物、凋亡细胞分泌细胞因子、介导炎症富含溶酶体、过氧化物酶、杀菌物质吞噬或杀灭病菌补体抗体未形成抗体已形成膜攻击复合物溶细胞作用活性片段替代激活趋化、调理吞噬细胞增强抗体作用细胞因子病原菌入侵产生启动抗菌炎症反应激活NK细胞，诱导获得性免疫6第十二章-外科感染病原体致病菌因素与宿主防卫机制获得性免疫巨噬细胞吞噬病原体病原体成分水解释放抗原B细胞激活抗原呈递细胞（ABC）T细胞激活特异性激活T效应细胞细胞毒T细胞Th1Th2杀伤病体感染细胞诱发巨噬细胞介导的局部炎症介导抗病毒和胞内菌感染的细胞免疫抗体形成，抗胞外菌和寄生虫感染记忆性T细胞相同抗原再次入侵免疫应答比初次更快、强、久克隆浆细胞分泌抗体和细胞因子中和抗原去毒性形成CIC，激活补体杀伤病原调理吞噬细胞分泌IGgA，防止呼吸、消化道感染7第十二章-外科感染（三）人体易感染的因素皮肤黏膜病变或缺损，使其屏障损伤，如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔。留置血管和体腔异物处理不当官腔阻塞内容物积聚，细菌繁殖异物或坏死组织的存在，使吞噬细胞不能发挥作用。局部组织缺血、水肿、积液，是吞噬细胞、补体不能到达病变部位。局部情况严重损伤、烧伤、休克，抗感染能力减低DM、尿毒症、肝硬化等慢性病、营养不良、贫血、低蛋白、白血病等使用免疫抑制剂、长期使用肾上腺素、化疗、放疗等高龄老人、幼儿先天或获得性免疫缺陷全身感染力降低全身或局部抗感染能力降低时，本来栖居但未致病的菌群变成致病菌（条件或机会）病菌的抗（耐）药（二重感染）条件感染8第十二章-外科感染病理（一）非特异性感染

病原菌入侵局部繁殖多种酶或毒素激活凝血、补体、激肽系统、血小板和巨噬细胞细胞因子、炎症介质产生血管扩张与通透性增减白细胞和巨噬细胞侵润促炎因子和吞噬病灶内的活菌、死菌、坏死无炎症侵入病原菌局限、清除毒素、细胞因子、炎症介质入血红、肿、热、痛全身反应9第十二章-外科感染病理（一）非特异性感染炎症好转局部化脓炎症扩散慢性炎症10第十二章-外科感染病理----特异性感染结核的局部病灶致病因素：菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等不引起炎症形成独特的侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿结核菌素引起变态反应致病因素：痉挛毒素肌肉强直痉挛无明显局部炎症不影响伤口愈合破伤风产气荚膜杆菌释出多种毒素血细胞、肌细胞崩解，水肿气泡全身中毒气性坏组真菌感染抵抗力低下时，为二重感染。局部炎症，肉芽肿、溃疡、脓肿、空洞。可有全身反应11第十二章-外科感染临床表现局部表现：症状：红、肿、热、痛、功能障碍体征：肿胀、触痛、色红、温度增高、肿块、硬结、波动感慢性：肿块、硬结，疼痛不明显病变位置深:局部表现不明显器官--系统功能障碍：侵及器官或系统时出现相应功能症状：泌尿系统感染：尿频、尿急、尿痛肝脓肿：腹痛、黄疸腹腔内脏器感染：恶心、呕吐12第十二章-外科感染临床表现全身症状无全身症状发热、呼吸心跳加快、头痛、乏力、全身不适、纳差等中毒症状尿少、神志不清、乳酸血症等脏器灌注不足表现休克MODS特殊表现破伤风：强制肌痉挛气性坏疽或其他产气荚膜菌：皮下捻发音皮下炭疽：发痒性黑色脓疱13第十二章-外科感染诊断临床表现实验室检查影像学检查14第十二章-外科感染诊断临床检查病史和体格检查初步诊断辅助检查进一步诊断位置表浅容易诊断有波动感时与血肿、动脉瘤和动静脉瘘鉴别深部脓肿波动不明显，但表面水肿、局部压痛、白细胞增高，可穿刺诊断15第十二章-外科感染诊断实验室检查：血常规：WBC≥12×109/L或≤4×109/L，未成熟白细胞血浆蛋白、肝功泌尿系感染：尿常规、肾功。免疫缺陷：淋巴细胞分类、免疫球蛋白等。脓液或病灶渗出液涂片显微镜下观察脓液、血、尿、痰和穿刺液等细菌培养及药敏试验免疫学、分子生物学等手段明确病因16第十二章-外科感染诊断影像学检查超声X线CTMRI17第十二章-外科感染（一）防止病原微生物侵入；卫生宣教，注意个人和公共卫生规范的术手术操作（二）增强机体的抗感染能力：糖尿病、尿毒症积极治疗注意皮质激素素使用放疗你、化疗药的使用特异性免疫疗法破伤风抗毒素狂犬病疫苗注射免疫球蛋白切断传染病传播途径医院内病人之间医院内诊疗工作预防18第十二章-外科感染治疗治疗治疗局部治疗抗感药物的应用全身支持治疗19第十二章-外科感染治疗局部治疗保护感染部位：免受压、制动、固定理疗和外用药：热敷、超短波、红外线、520%的硫酸镁湿热敷无脓时用鱼石脂软膏、金黄膏等服帖感染伤口时换药脓肿形成时切开引流。深部脓肿时，CT、MRI引导下穿刺引流脏器炎症，视所在器官、程度、全身情况，先保守，必要时切除或切开排脓、引流20第十二章-外科感染治疗抗感药物的应用轻者或局部感染：不用或口服抗生素范围较大或有扩展趋势：全身用药。根据培养及药敏试验用药。培养及药敏试验用药结果未出时经验用药可用清热解毒为主的中药，配合活血化瘀、益气药物。21第十二章-外科感染治疗全身支持治疗休息和睡眠营养、水电解质、酸碱平衡紊乱，优先肠内，再考虑肠外纠正贫血、白细胞减少、低蛋白血症体温过高，物理降温或药物降温：体温过低保暖。治疗原有基础病休克或MODS时，监护，改善组织灌流与功能过度SIRS：用皮质激素、炎症介质抑制剂。免疫低下：胸腺肽、丙种球蛋白、干扰素等22第十二章-外科感染第二节浅部组织的化脓性感染主要内容：疖痈皮下急性蜂窝织炎丹毒浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎23第十二章-外科感染一、疖定义：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症病菌：金黄色葡萄球菌，偶见表皮葡萄球菌或其他菌。好发部位：头颈部、背部、皮脂腺丰富部位诱因：皮肤不洁、摩擦、高温、机体抗感染能力降低。特征：金黄色葡萄球菌毒素含有凝固酶，可出现脓栓。24第十二章-外科感染一、疖临床表现：红肿热痛的小硬结中央坏死、软化、波动中心黄白色脓栓脓栓脱落、流脓愈合无脓栓，自溃烂晚，需设法排脓25第十二章-外科感染一、疖临床表现：危险三角的疖细菌内佌静脉、眼静脉化脓性性海绵状静脉窦炎面部肿胀、寒战、高热、头痛呕吐、昏迷、死亡疖病：不同部位同时发生，或同时段反复出现26第十二章-外科感染一、疖诊断根据临床表现诊断若有发热等全身表现，化验血常规。血、尿糖化验细菌培养和药敏试验应于皮脂腺囊肿、痤疮鉴别27第十二章-外科感染一、疖治疗：早期使炎症消退：热敷、超短波、红外线等理疗，金黄散、玉露散或鱼石脂软膏化脓时排脓：石碳酸涂脓点、针头将脓点剔除、切开引流抗菌治疗：发热、头痛等全身症状，或并发急性淋巴管炎时，用青霉素等抗生素可选用清热解毒重要糖尿病者给予降糖治疗28第十二章-外科感染二、痈定义：多个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症病菌：金黄色葡萄球菌诱因：皮肤不洁、摩擦、高温、机体抗感染能力降低中医称“疽”29第十二章-外科感染二、痈临床表现好发年龄：中年、老年部分病人有糖尿病好发皮肤较厚处如颈部、背部（对口疖、搭背）小片硬结，暗红，有数个突出或脓点硬肿范围增大，中心溃脓，脱落危险三角可引起海绵状静脉窦炎起初可有畏寒、发热、头痛等全身症状，渐加重30第十二章-外科感染二、痈诊断：根据临床表现诊断血常规：白细胞计数增高脓液细菌培养+药敏试验注意：糖尿病、低蛋白血症、心脑血管病等全身性病症。31第十二章-外科感染二、痈治疗：全身治疗：及时选用抗生素治疗，中药辩证治疗，控制糖尿病局部治疗：初期红肿时：50%硫酸镁湿敷或鱼石脂软膏、金黄散服帖出现多个脓点，破溃成脓时，切开引流换药较大创面肉芽组织长出后，可植皮。32第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窝织炎病因和病理：定义;疏松结缔组织的急性感染，可发生于皮下、筋膜下、肌间歇或深部蜂窝组织致病菌：溶血链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、其他链球菌。组织疏松，病菌释放强的溶血素、链激酶、透明质酸酶等，病变扩散快。可经过淋巴管引起毒血症33第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窝织炎（一）一般性皮下急性蜂窝织炎

致病菌：溶血链球菌、金黄色葡萄球菌为多有皮肤损伤或化脓性感染表皮红、肿、热、痛，边界不清，附近淋巴结肿大痛。皮肤褐色，水泡，溃脓。畏寒、发热、体温过高或过低，意识改变等全身症状。(二)产气性皮下急性蜂窝织炎致病菌：厌氧菌为主，如肠球菌、兼性大肠杆菌、变形杆菌、拟杆菌等下腹与会阴多见，受损皮肤污染较重时易发生仅局限于皮下结缔组织，不侵犯肌层表现：一般性急性蜂窝织炎症状+皮下捻发音+破溃后臭味+全身症状恶化快34第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窝织炎（三）新生儿皮下坏疽皮肤擦伤、污染，病菌易侵入常于背、臀受压处初为红硬，中心变软浮动波动褐色或黑色破溃发热、拒乳、哭闹、昏睡和全身情况不佳（四）颌下急性蜂窝织炎小儿多见，感染起源于口腔或面部易导致通气障碍，危及生命35第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窝织炎

诊断和鉴别诊断根据病史、症状、体征、血常规脓液细菌涂片镜检血、脓细菌培养加药敏与硬皮病、急性咽峡炎、气性坏疽鉴别36第十二章-外科感染三、皮下急性蜂窝织炎

治疗抗生素：先选用新青霉素或头菌素，必要时加甲硝唑一般性急性蜂窝织炎，早期局部治疗：初期红肿时：50%硫酸镁湿敷或鱼石脂软膏、金黄散服帖，成脓时，切开引流换药口底和颌下急性蜂窝织炎及早切开，以防堵塞气道皮下急性蜂窝织炎。病变处多切口引流，以防扩散或减少坏死。产气性急性蜂窝织炎，3%过氧化氢冲洗、湿敷、隔离全身症状：高热降温。进食困难者给以营养输入和体液平衡，呼吸急促吸氧、辅助呼吸。37第十二章-外科感染四、丹毒病因和病理：丹毒：皮肤淋巴管网的急性炎症感染。病原菌：乙型溶血性链球菌。好发部位：下肢、面部皮肤或粘膜的病损（损伤、足癣）病损局域淋巴管网急性炎症引流淋巴结肿大全身反应很少组织化脓或坏死，易反复

38第十二章-外科感染四、丹毒

临床表现：起病急全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适片状红疹，微隆起，疼痛，中央棕黄。可有水泡。附近淋巴结肿痛，但皮肤和淋巴结不破溃。病情反复可有淋巴管阻塞，淋巴淤滞病情反复可有，高蛋白淋巴液刺激皮肤肥厚，呈橡皮腿39第十二章-外科感染四、丹毒预防：注意皮肤清洁，及时处理小窗口处理丹毒病人后，洗手消毒处理相关的皮损：足癣、溃疡、鼻窦炎等。治疗：卧床休息、抬高患肢局部50%的硫酸镁湿热敷全身抗生素的使用，症状消失后再用3--5日。40第十二章-外科感染五、淺部急性淋巴管炎和淋巴结炎病因和病理：病菌从皮肤黏膜破损处、感染灶侵入淋巴液，导致淋巴管或淋巴结急性炎症淺部急性淋巴管炎在皮下结缔组织内，沿集合淋巴管蔓延。淋巴结炎多在颈部、腋窝、腹股沟、肘内侧、腘窝致病菌：乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，来源：口咽炎症、足癣、皮损等临床表现：急性淋巴管炎分为管状淋巴管炎和网状淋巴管炎（丹毒）管状淋巴管炎多见于四肢，下肢更多。管内淋巴回流受阻，管周围有炎症变化。致病菌：乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，来源：口咽炎症、足癣、皮损等浅层有红线触痛，深层有条形触痛区都有全身症状：畏寒、发热等急性淋巴结炎颈部淋巴结肿大疼痛，皮肤红热，淋巴结变大成块，化脓、破溃。41第十二章-外科感染五、淺部急性淋巴管炎和淋巴结炎诊断：根据临床表现、BRT需与静脉炎鉴别。治疗：发现皮肤有红线时，用呋喃西林湿热敷；红线伸展快时，消毒粗针垂刺红线后抗菌药液湿敷淋巴结形成脓肿时，切开引流抗生素使用。42第十二章-外科感染第三节手部急性化脓性感染本节内容：手部急性化脓性感染概述甲沟炎或脓性指头炎急性化脓性腱鞘炎或化脓滑囊炎掌深间隙感染43第十二章-外科感染一、手部急性化脓性感染概述概述手部急性化脓性感染：甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染病菌：金换色葡萄球菌大多有外伤引起，哪怕是针刺大小。解剖关系复杂，感染向深部蔓延，引流困难。感染引起肌腱或腱鞘缩窄、瘢痕影响手的功能。44第十二章-外科感染一、手部急性化脓性感染概述概述手部感染的特点1、“哑铃型脓肿”，手背部肿胀明显

掌面皮肤比手背皮肤厚且角化明显手部淋巴回流在在手背2、感染后压力高，疼痛剧烈，全身症状重

手掌真皮和末节指骨骨膜，中、近指节处剑鞘以及掌深筋膜之间有垂直纤维条索连接，皮下被分成相对封闭的间歇。3、以一定规律向深部、近侧蔓延腱鞘、化膜囊、掌声间歇及前臂肌间隙关联45第十二章-外科感染二、甲沟炎或脓性指头炎一、定义甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染脓性指头炎：手指末节掌面的皮下化脓性感染因微小创伤引起致病菌均为金黄黄色葡萄球菌46第十二章-外科感染二、甲沟炎或脓性指头炎先是一侧甲沟皮下发生，出现红、肿、热、痛、波动感蔓延至甲根及另一侧甲沟，形成甲下脓肿、指头炎。严重时有全身症状甲沟炎甲沟炎加重、手指受伤可引起指头刺痛、肿胀、剧烈跳痛严重时神经末梢因受压和营养障碍而麻痹疼痛减轻、由红转白、区域坏死末节指骨发生骨髓炎，破溃溢脓后，创口愈合慢。可有发热、全身不适、WBC增高、脓性指头炎47第十二章-外科感染二、甲沟炎或脓性指头炎甲沟炎的治疗未成脓时：鱼石脂软膏、金黄散等敷帖，超短波、红外线理疗，口服抗菌药成脓时：沿甲沟旁纵行切开引流，甲根部剥除一部分或全部指甲，采用神经阻滞麻醉指头炎的治疗初发时，悬吊前臂平置手，给抗生素，鱼石脂软膏、金黄散等敷帖剧烈疼痛、肿胀明显、伴全身肿胀，应当切开引流48第十二章-外科感染三、急性化脓性腱鞘炎或化脓滑囊炎拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相同通小指的腱鞘与尺侧滑液囊相同通两滑液囊在在腕部相同以上间隙感染可互相蔓延食指、中指、无名指不与滑液囊沟通，但感染可扩散至掌深间隙病因：深部刺伤附近组织感染病菌为金黄色葡萄球菌49第十二章-外科感染三、急性化脓性腱鞘炎或化脓滑囊炎

急性化脓性腱鞘炎临床表现：患指中、近节均匀肿胀、皮肤紧张，沿腱鞘压痛、指关节屈曲，被动伸直疼痛加剧如不及时切开引流或减压，脓液积聚，压力高，腱鞘坏死。炎症可蔓延至手掌深部间歇或经过滑液囊扩散至腕部和前臂。诊断：根据临床表现和体征。超声检查急性化脓性滑囊炎的临床表现：由小指和拇指腱鞘炎引起桡侧滑囊炎时，拇指肿胀微屈，不能外展、伸直，大拇指和大鱼际处压痛。初侧滑囊炎时，小拇指和小鱼际处压痛，小指和无名指微屈不能伸展诊断：根据临床表现和体征。超声检查50第十二章-外科感染三、急性化脓性腱鞘炎或化脓性滑囊炎

治疗早期抗生素休息、平置、抬高患肢早期红外线、超短波理疗成脓时：切开引流51第十二章-外科感染四、掌深间隙感染解剖特点：外侧为大鱼际肌，内侧为小鱼际肌掌腱膜与第三掌骨相连的结缔组织将其分开示指腱鞘炎引起鱼际间隙感染，中、无名指引起掌中间隙感染病因：腱鞘炎蔓延，刺伤病菌：金黄色葡萄球菌，52第十二章-外科感染四、掌深间隙感染

临床表现：全身症状：发热、头痛、脉搏快、WBC高等肘内和腋窝淋巴结肿大、触痛掌中间隙感染，掌心隆起，皮紧、发白、压痛、手背水肿中指、无名指和小指半屈位，伸直时疼痛鱼际间隙感染，掌心凹陷仍在，大鱼际肌和拇指蹼肿胀、压痛治疗：抗生素滴注早期同化脓性腱鞘炎无好转，及时切开引流。53第十二章-外科感染小结外科感染，创伤、烧伤、手术等并发细菌混合感染，组织充血、水肿、坏死、炎性细胞和炎症介质产生，导致全身反应，甚至休克、MODS等，首先要处理外伤等原发损伤，在此基础上要使用抗生素、支持和对症处理。手部灵活，解剖结构复杂，感染后可向深部蔓延，引流困难，切开引流的方法因部位而异。54第十二章-外科感染第十二章外科感染（二）55第十二章-外科感染第四节全身性外科感染56第十二章-外科感染定义病因常见致病菌临床表现诊断治疗本节内容57第十二章-外科感染定义脓毒症：病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变，用以区别一般非侵入性的局部感染。菌血症：脓毒症的一种，血培养检出病原菌，不限于一过性菌血症，目前多指有临床感染症状的菌血症病菌侵入人体繁殖和裂解毒素机体产生炎症介质(TNF、IL--1、6、8、NO、自由基)人体损伤适量过量防御组织损害炎症失控Shock

SIRSMODSMOFS

58第十二章-外科感染病因外科感染的原因致病菌数量多、毒力强和机体抗感染能力低下继发于严重创伤后的感染和各种化脓感染静脉导管感染，护理不当，或留置时间太长肠源性感染，创伤等危重病人，肠粘膜屏障受损抗感染能力降低的病人，如DM、尿毒症、激素59第十二章-外科感染常见致病菌G-性细菌G+性细菌无芽孢厌氧菌真菌超过G+常见：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等抗生素筛选出：鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌等抗生素杀灭细菌，但内毒素和炎症介质不能，因此脓毒症严重，易休克金葡菌：多重耐药常年不减;血播散形成转移脓肿；高热、皮疹、休克表皮葡萄球菌：粘附于医用塑料；包埋于粘质而逃避机体防御和抗菌肠球菌：肠道常驻菌，其毒血症不易找到病灶，耐药性强。因普通培养基上无法检出而忽略，厌氧培养可检出，与2/3需氧菌协同繁殖脓液有粪臭烟臭味常见：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。特别注意：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等属条件致病菌：抗生素的应用基础病+免疫抑制长期留置静脉导管3.血腥播散但培养不易检出，;内脏肉芽肿或坏死，血管栓塞；继发或混合细菌感染

60第十二章-外科感染临床表现主要表现：骤起寒战、高热、或低温、病情重发展迅速头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗、淡漠、烦躁、谵妄、昏迷心率快、脉搏细速、呼吸急促困难、肝脾大、黄疸、皮下出血瘀斑等实验室检查：WBC：明显增高（20--30×109/L）或降低、左移、幼稚增多、毒性颗粒。酸中毒，氮质血症，溶血，尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝肾受损寒战、高热时血培养易检出细菌可出现休克、MODS、MOFS61第十二章-外科感染诊断原发感染灶+典型脓毒症的表现即可诊断原发感染灶性质+脓液形状+特征性临床表现+实验检查----是G+或G-细菌原发感染灶隐蔽、脓毒症的表现不不易诊断寒战、高热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染解释时，要提高警惕，严密观察，进一步检查。确定病原菌：细菌培养，多次、寒战高热时培养，反复阴性时做厌氧菌或真菌培养62第十二章-外科感染治疗原则：综合治疗，关键处理原发灶处理原发灶：明确、及时、彻底处理。清除坏死组织、异物、消灭死腔、脓液引流解除相关病因：血管障碍、梗阻等找不到病灶时全面检查，注意潜在感染或途径。静脉导管感染应拔出。疑为肠源性感染，纠正休克、恢复肠粘膜灌注、早期肠道营养、给肠道生态制剂抗菌药物：先经验应用抗生素，代培养+药敏实验结果出来在调整。真菌感染，尽量停用广谱抗生素，或改用窄谱抗生素，并全身使用抗真菌药物。支持疗法：补充血容量、输血、白蛋白等。对症治疗：高热、电解质、酸碱失衡，保护重要脏器。63第十二章-外科感染第五节有芽孢厌氧菌感染64第十二章-外科感染一、破伤风本节内容：病因病理生理临床表现诊断和鉴别诊断预防治疗65第十二章-外科感染病因与创伤、不接分娩有关的特异性感染病菌：破伤风杆菌，专性厌氧，G+存在于人畜肠道，随粪便排出，以芽孢形式存在大自然，尤其土壤创伤污染率高，发病率低，原因是要求缺氧多在深邃伤口或需氧菌共生。，66第十二章-外科感染病理生理破伤风梭菌的芽孢增殖体繁殖并产生外毒素脊髓、脑干等运动神经元处联络神经的突触结合抑制释放抑制性介质运动神经元兴奋随意肌紧张与痉挛外毒素阻断脊髓交感神经元

交感神经兴奋高血压、心率快、体温高、自汗等67第十二章-外科感染临床表现潜伏期：一般7日，最短1-2日，患有数月或数年。前驱症状：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧3、扯痛、反射亢进等。典型症状：肌紧张性收缩的基础上+阵发性强烈痉挛受累集群顺序：咀嚼肌--------------表情肌-----------颈肌--------------背腹肌-----四肢肌--------膈肌可以轻微刺激而诱发发作时神志清楚可导致肌断裂、骨折。尿储留、窒息、心衰、肺部并发症。恢复期可有精神症状张口困难苦笑面容颈强头仰角弓反张侧弓反张呼吸困难68第十二章-外科感染诊断和鉴别诊断根据临床表现。伤后出现肌肉紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，可考虑该病应与下列疾病鉴别：化脓性脑膜炎、狂犬病、颞下颌关节炎、子痫、癔病的69第十二章-外科感染预防伤后彻底清创，改善血循环人工免疫，临床常用被动免疫。未曾注射过TAT，尽早注射1500--3000U，可在一周后最加一次注射前皮内试验，。如过敏，应脱敏注射。70第十二章-外科感染治疗治疗原则清除内毒素来源中和有力毒素控制和解除痉挛呼吸通畅、并发症71第十二章-外科感染清除内毒素来源伤口处理、、充分引流、3%过氧化氢冲洗、注意甲下窦道和四腔抗毒素的应用早期应用用量1--6万U，肌肉注射或静脉滴入连续或加大剂量无意义，且易过敏。人体破伤风免疫球蛋白早期有效，3000--5000U72第十二章-外科感染控制和解除痉挛隔离、避免声光刺激镇静、解痉：10%水合氯醛、泵巴比妥、地西泮、冬眠Ⅰ号、硫喷妥钠等新生儿谨慎镇静、解痉防止并发症抽搐频繁、药物不易控制：气管插管、人工呼吸注意营养、水电解质、酸碱平衡。青霉素、甲硝唑等抗生素的使用。73第十二章-外科感染二、气性坏疽本节内容：病因病理生理临床表现诊断和鉴别诊断预防治疗74第十二章-外科感染病因气性坏疽是厌氧菌的一种，几梭状芽孢杆菌所致肌炎或坏死发展迅速，预后严重该菌有多种，引起本病：产气荚膜菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等，常混合治病各种细菌生物特性，组合主次不同，表现有差异，有产气为主，有水肿为主。人蓄粪便及周围环境广泛存在。污染多，感染少，因要缺氧。75第十二章-外科感染病理生理

梭状芽孢杆菌产气细菌水肿细菌酶酶脱氮、脱氨、发酵溶组织蛋白、坏死、渗出气体水肿气、水夹杂压力迅速增加压迫微血管组织进一步缺氧卵磷脂酶、透明质酸酶-----病变沿着肌束、筋膜扩散76第十二章-外科感染临床表现潜伏期：一般1-4日，最迟5-6日，最早8-10小时。特点：病情急剧恶化、烦躁、恐惧、欣快、皮肤口唇变白、汗多、脉搏快、发烧溶血、贫血、血红蛋白尿、酸中毒肢体疼痛或沉重，肿胀、浆液性、血性渗出、伤口气体冒出、臭味、皮下捻发音皮肤大理石样斑纹（静脉受压）筋膜上型脂肪溶解；筋膜下型受伤肌肉X线片：软组织间有积气77第