钙离子拮抗剂在心血管病中的应用

关于钙离子拮抗剂在心血管病中的应用目前高血压治疗中存在的一些常见现象1、仅根据诊所血压(CBP)进行降压药物的调整2、临床常根据血压的一过性变化，频繁换药3、长效降压药物常规采用每天晨起服用4、对血压波动的患者很少通过动态血压的方法进行分析第2页,共48页，2024年2月25日，星期天血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压的变化10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%第3页,共48页，2024年2月25日，星期天高血压患者的血压形态对事件的影响0102030405060stroke(perman)LVH(%)normaldippergroupnon-dippergroup6543210ShimadaKetal.JHypertens1992;10:875-878.第4页,共48页，2024年2月25日，星期天血压的异常节律及波动血管结构及功能病变

靶器官的损害（颈动脉内膜增厚及斑块）心脑血管事件的发生血压波动与血管靶器官损害的关系第5页,共48页，2024年2月25日，星期天高血压临床治疗的关注点1、药物的有效性及达标率2、药物的安全性（不良反应少）病人耐受性好3、符合时间治疗学的原则（1）减少血压波动性；（2）遏制凌晨高血压现象；（3）纠正非杓型血压；（4）恢复正常的血压生物性节律。

第6页,共48页，2024年2月25日，星期天药物不同时间治疗对纠正血压异常节律

及靶器官保护的研究研究内容及目的

1、探讨高血压病人的血压波动性及异常节律

2、非杓型血压发生血管并发症的风险

3、不同服药时间在非杓型高血压治疗中的作用211工程

211项目第7页,共48页，2024年2月25日，星期天方法1、通过ABPM判断血压的波动性及异常血压形态2、通过颈动脉超声判断血管损害（增厚及斑块3、通过不同时间服药确定其对血压异常形态转变的作用第8页,共48页，2024年2月25日，星期天211工程

211项目----北京大学人民医院原发性高血压患者的血压昼夜节律特点

------初诊原发性高血压患者1188例

1.夜间血压负荷增高患者多发生在老年人（P<0.01），其中老年及超老年高血压患者的夜间血压以SBP增高为主，DBP较低（P<0.01）。

2.非杓型高血压患者的年龄高于杓型患者（P<0.01）,MAP昼夜差值百分比随年龄增加而逐渐降低（P<0.01）。

3.夜间血压负荷增高的女性患者的夜间SBP较高，夜间DBP偏低（P<0.01）

4.非杓型高血压患者中，女性的夜间SBP、PP明显高于男性（P<0.01）；非杓型及杓型高血压患者中，女性的夜间DBP低于男性（P<0.01）。第9页,共48页，2024年2月25日，星期天非杓型697例(58%)P<0.01211工程

211项目----结果一杓型491例(42%)原发性高血压患者的血压昼夜节律特点

初诊原发性高血压患者1188例第10页,共48页，2024年2月25日，星期天非杓型血压的异常增高血压类型******P<0.01收缩压及脉压的增高是非杓性血压增高的常见血压类型

211项目----结果一第11页,共48页，2024年2月25日，星期天可能的原因：老年人迷走神经活性和压力感受器的敏感性降低或发生退行性变白天活动相对较少，晚上睡眠差，以及早睡早醒的生活规律等因素扰乱自主神经昼夜节律导致夜间血压负荷较高，并使正常的血压昼夜节律丧失或使原有的血压昼夜节律异常加重。

211项目----结果一第12页,共48页，2024年2月25日，星期天凌晨血压增高

研究发现大多数的心脑血管事件（心肌梗死、心肌缺血、心脏性猝死、中风等）容易发生在凌晨，并与凌晨血压增高（morningbloodpressuresurge，MBPS）密切相关第13页,共48页，2024年2月25日，星期天高血压患者清晨危险的发生机制血压增高导致心脏作功增加

－需氧量增加－冠状动脉舒张功能不全－供氧与需氧失衡－心律失常、猝死、急性缺血发作

血压增高导致血流切应力增加

－不稳定斑块破裂－心肌梗死、中风

神经内分泌系统过度激活－心律失常、猝死WeberMA.AmJcardiol2002;39(suppl):27A-33A第14页,共48页，2024年2月25日，星期天凌晨血压增高患者的特点对335例初诊原发性分析了凌晨高血压特点研究方法：AMJHypertens,2004,17:668-675.

-48.50mmHg23.00mmHg55.67mmHg83例（含上1/4部分病人）252例（含下3/4部分病人）凌晨血压增高组非凌晨血压增高组

211项目----结果二第15页,共48页，2024年2月25日，星期天P<0.01凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（P<0.01）凌晨血压增高组中老年患者的MBPS值明显高于中青年患者（P<0.05）

凌晨血压增高与年龄因素明显相关凌晨血压增高患者的年龄特点211工程凌晨血压增高组（共83例）

211项目----结果二第16页,共48页，2024年2月25日，星期天凌晨血压增高的出现可能是由于对觉醒的反应而产生了增高的交感神经活性老龄、大动脉僵硬度增加、中枢压力反射功能减弱等易引起交感神经兴奋这可能是老年人凌晨SBP、PP较高的原因之一。第17页,共48页，2024年2月25日，星期天老年高血压患者凌晨血压增高导致脑中风发生的危险增加，且血压增高的程度与高血压靶器官损害的程度相关。结合本研究结果：具有凌晨血压增高的老龄高血压患者是一类具有较差预后的高危险人群。第18页,共48页，2024年2月25日，星期天血压昼夜节律与颈动脉病变研究对象

原发性高血压患者595例、均为药物控制良好的高血压患者研究方法：1、24小时动态血压监测，判断杓型及非杓型血压2、颈动脉超声方法：测量颈动脉内膜厚度及斑块211工程

211项目----结果三第19页,共48页，2024年2月25日，星期天

血压昼夜节律与颈动脉病变

595例，非杓型415例，杓型180例

P<0.05P<0.05211工程颈总及颈内动脉最厚IMT双侧颈总动脉IMT

211项目----结果三第20页,共48页，2024年2月25日，星期天有斑块无斑块P<0.05

血压昼夜节律与颈动脉病变

Logistic回归分析：血压形态是对斑块发生率有影响的因素（P=0.02）

211项目----结果三非杓型血压有更高的血管损害风险。第21页,共48页，2024年2月25日，星期天综上研究发现老年高血压患者中非杓型血压形态的发生较常见非杓型血压的高血压患者有更严重的血管损害。高血压的药物时间治疗学。第22页,共48页，2024年2月25日，星期天午夜6pm中午6am甘油三酯胆固醇胰岛素体温FEV1促甲状腺激素红细胞血红蛋白自然杀伤细胞活性血粘度血小板粘附儿茶酚胺峰值睾酮醛固酮皮质素促卵泡素，促黄体素促肾上腺皮质激素嗜酸性细胞褪黑激素催乳素淋巴细胞血小板白细胞胃酸分泌磷酸酯酶尿酸人体内多种物质功能达高峰的时间SmolenskyMHetal.ClinFocus1997;Suppl:1-15第23页,共48页，2024年2月25日，星期天时间治疗学－根据人体的时间生物学特点，使药物作用符合疾病的发生节律，达到优化治疗、减少不良反应的目的高血压的时间生物学特点－血压变异、清晨危险高血压的时间治疗学－恢复血压的“正常”节律、降低血压变异、安度清晨危险SmolenskyMHetal.AmJhypertens2001;14:280s-290s.WhiteWB.Bloodpressmonit2001;6:63-72第24页,共48页，2024年2月25日，星期天平稳控制24小时血压理想控制夜间血压避免清晨血压急剧快速升高降低血压变异动态血压监测是观察上述指标的必要条件第25页,共48页，2024年2月25日，星期天谷峰比值是评价药物平稳有效

的客观指标谷峰比值(T/P)=降压药疗效最低时血压下降值%

降压药疗效最大时血压下降值T/P反映降压药疗效持续时间长短FDA规定长效降压药T/P至少大于50%MorganTetal.Jofhumhyperten1998;12:45-48,49-53;NeutelJM.Bloodpressmonit2001;6:9-16第26页,共48页，2024年2月25日，星期天谷峰比值与24小时血压控制的关系血压(mmHg)给药谷值峰值药物A(谷峰比值=75%)药物B(谷峰比值=45%)安慰剂ElliottandMeredith,JHypertension1995;13:279-283.18016014012010007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00时间第27页,共48页，2024年2月25日，星期天氨氯地平：平稳的血压控制

由理想的降压谷峰比值得到证实氨氯地平第28页,共48页，2024年2月25日，星期天氨氯地平的化合物有左旋和右旋两种同型异构体，左旋体钙拮抗活性是右旋体的近1000倍，是消旋体的2倍。左旋氨氯地平剂量是消旋体的1/2时，即可有相同的降压疗效，同时副作用减少。第29页,共48页，2024年2月25日，星期天左旋氨氯地平与氨氯地平

治疗原发性轻中度高血压的

随机、双盲、平行研究

北京大学人民医院

北京大学第三医院

首都医科大学附属北京同仁医院

首都医科大学附属北京友谊医院

首都医科大学附属北京宣武医院

首都医科大学附属北京复兴医院

中日友好医院

北京医院

武警北京总队医院

北京垂杨柳医院

第30页,共48页，2024年2月25日，星期天研究设计217ptsPlacebo2weekI组N＝110II组N＝107randomizationTotargetBPNottotargetBP1#/d,4week2#/d,4weekDrugholiday部分病人在随机前、治疗期末和2天的药物漏服期进行24小时ABP监测

Twogroups5mg/d,4week24hABPM

48hABPM72hABPM1232.5mg/d,4week第31页,共48页，2024年2月25日，星期天两组治疗后SBP和DBP的降压幅度*：与基线相比，P<0.001***SBPDBP**p>0.05p>0.05左旋氨氯地平氨氯地平第32页,共48页，2024年2月25日，星期天两组治疗前后24小时动态血压监测结果两组之间比较：P〉0.05第33页,共48页，2024年2月25日，星期天苯磺酸左旋氨氯地平药物漏服1天与治疗8周末ABP昼夜节律变化第34页,共48页，2024年2月25日，星期天第35页,共48页，2024年2月25日，星期天左旋氨氯地平与氨氯地平药物

漏服24及48小时后血压变化比较

n=80

治疗前8周漏服24小时漏服48小时

SBPI组141.3±12.9131.5±10.1135.3±11.5136.4±11.2

II组141.2±12.7133.9±11.0136.9±11.5138.0±11.3

DBPI组91.5±7.284.6±7.985.8±7.687.4±8.2

II组89.6±6.385.5±6.986.8±6.987.8±7.4

组间及治疗时间之间比较：P>0.05（诊所血压）第36页,共48页，2024年2月25日，星期天时间治疗学在非杓型高血压中的作用研究对象：非杓型有颈动脉病变高血压患者研究方法：随机入组，分为：白天服药组及夜间服药组治疗前、3月、6月及12月观察血压形态纠正率治疗前、1年、2年观察颈动脉病变的改善%

药物选择：左旋氨氯地平2.5-5mg/日

211工程

211项目----结果四第37页,共48页，2024年2月25日，星期天

不同时间服药对患者上午诊室血压的影响无论晨起服药还是夜间服药，对白天的诊室血压的降低作用是一致的。

211项目----结果四第38页,共48页，2024年2月25日，星期天不同时间服药对非杓型血压患者动态血压达标率的影响晨起服药组：17.9%患者24hSBP达标；

39.3%患者的白天SBP达标；

28.6%患者的夜间SBP达标。晚上服药组中：24hSBP与白天SBP达标率均为

30.8%，与晨起服药组相比

P>0.05；夜间SBP达标率为61.5%,与晨起服药组相比，P<0.01。

211项目----结果四24hSBP<130mmHg为达标白昼SBP<135mmHg为达标夜间SBP<125mmHg为达标第39页,共48页，2024年2月25日，星期天

不同时间服药对患者动态血压结果的影响非杓型血压患者SBP

晨起服药组：夜间SBP下降百分比为6.4%，晚上服药组：夜间SBP下降百分比为7.2%，

211项目----结果四第40页,共48页，2024年2月25日，星期天不同时间治疗对非杓型血压形态的纠正作用

晨起服药组将非杓型纠正为杓型血压的比例为17.9%晚上服药组将非杓型纠正为杓型的比例为46.2%两组间具有明显统计学差异（P<0.01）

211项目----结果四第41页,共48页，2024年2月25日，星期天

211项目----结果四

夜间服药更能有效地降低全天的SBP第42页,共48页，2024年2月25日，星期天

随机分组及治疗方案

非杓型有颈动脉病变高血压患者

所有入组合格病人（CBP、ABPM、,知情同意）

随机

晨起常规服药

晚上服药

4-8周调整剂量