难产的识别和处理

关于难产的识别和处理概述难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。首次剖宫产的最常见指征（头位68％）难产容易发生过度诊断：医生判断错误担心医疗事件的发生硬膜外镇痛分娩产科医生为了方便自己第2页,共29页，2024年2月25日，星期天难产的原因产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程继发性宫缩乏力母体骨产道异常：骨盆狭窄软产道异常引起胎儿下降障碍胎先露、胎方位或胎儿发育异常第3页,共29页，2024年2月25日，星期天难产对母儿的影响对母亲的影响：感染子宫破裂病理性缩复环瘘道形成盆底损伤对胎儿的影响：巨大产瘤头皮血肿颅内出血颅骨骨折第4页,共29页，2024年2月25日，星期天阴道分娩几个阶段临产的判断潜伏期（0-3cm）第一产程活跃期（3-10cm）第二产程：宫口开全至胎儿娩出第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出第5页,共29页，2024年2月25日，星期天临产的判断非常难以确切判断“真正临产”常见的判断方法：根据孕妇自诉的宫缩频度进入产房的时间作为临产的开始（必须制定一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完全容受）临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更大时，才被认为正式临产。第6页,共29页，2024年2月25日，星期天第一产程项目潜伏期活跃期定义0-3cm，准备期3-10cm，扩张期主要关注点子宫收缩力头盆关系宫口扩张速度缓慢迅速，>1.2cm/h时限（平均）8h4h影响因素过量镇静、宫颈不成熟、假临产过量镇静、镇痛分娩、胎位不正第7页,共29页，2024年2月25日，星期天第二产程宫口开全至胎儿娩出，时限：初产妇<2h，分娩镇痛者<3h经产妇<1h，分娩镇痛者<2h第二产程延长：产钳的指征？第二产程延长的后果与产钳的并发症但必须重视：二程>3h者难产随之增加（剖宫产或阴道助产）第8页,共29页，2024年2月25日，星期天积极处理产程积极产程处理：采用标准化产程处理方案，可以大大降低因“难产”的剖宫产。主要作用：缩短产程时间方法：人工破膜和催产素，两者序贯使用时，间隔时间2小时产程图的绘制第9页,共29页，2024年2月25日，星期天产程处理基本程序临产进入潜伏期排除假临产密切注意头盆关系确保有效宫缩2h无进展进入活跃期胎心监护，2h人工破膜催产素正确、积极指导腹压第二产程第10页,共29页，2024年2月25日，星期天“充分试产”的理解（1）临产：不能盲目判断临产；可以使用强镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其正式临产。潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂－催产素－人工破膜三步曲。人工破膜较少使用。活跃期：排除头盆不称，人工破膜－催产素－镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。第11页,共29页，2024年2月25日，星期天“充分试产”的理解（2）活跃期：难产诊断前，至少要有2－4小时的宫缩，强度达到中等以上。诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长时间的试产。许多临床的“难产”诊断均需建立在“充分试产”的基础上：如相对头盆不称，持续性枕后位，持续性枕横位。第12页,共29页，2024年2月25日，星期天难产处理的关键阶段——活跃期捕捉信息，综合判断；提高警惕，重点关注；出现问题，及时干预；果断决策，确保安全；医护配合，共同提高。第13页,共29页，2024年2月25日，星期天“难产”信息胎儿体重的估算宫高、腹围双顶径、股长四部触诊：估计体重，枕后位判断骨盆测量宫颈条件B超：羊水情况，脐带绕颈等产程进展第14页,共29页，2024年2月25日，星期天产科干预手段—阴道检查获得更多的信息明确头盆相称情况可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，徒手转胎位，骨盆内测量等。要有序、熟练操作，避免重复、拖沓。以减少给孕妇带来的不适感，同时减少产妇感染率。第15页,共29页，2024年2月25日，星期天阴道检查的要点（1）

宫颈情况：宫口大小：关键点——3cm宫口开全的定义宫颈质地，厚薄，有无水肿等宫颈水肿的原因分析宫颈水肿的处理宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）第16页,共29页，2024年2月25日，星期天阴道检查的要点（2）

先露高低：标志点：坐骨棘水平与“宫口开大”平行，必须同样关注先露高低与宫口开大一般规律：主要时点宫口开大先露高低1、潜伏期<3cm-2.5~-1.52、中骨盆4~5cm03、近盆底期7~8cm+1.54、盆底期10cm+2~+2.5第17页,共29页，2024年2月25日，星期天阴道检查的要点（3）

明确胎方位：宫口大于3cm，必须查清胎方位主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓正确对待“枕后位”、“枕横位”

第18页,共29页，2024年2月25日，星期天阴道检查的要点（4）

头盆评估：骨盆内测量：主要径线胎儿体重估算颅缝重叠？得出结论：头盆相称基本相称头盆不称第19页,共29页，2024年2月25日，星期天产科干预建议根据阴道检查，头盆评估结论，给出相应的建议：头盆相称继续阴道试产基本相称短期阴道试产头盆不称急诊剖宫产第20页,共29页，2024年2月25日，星期天常见的阴道内操作人工破膜徒手转胎位宫颈局部封闭脐带回纳术第21页,共29页，2024年2月25日，星期天人工破膜产程处理的重要手段明确指征：活跃期产程无进展或缓慢注意要点：破膜前、破膜时、破膜后切忌“无因干预”，可能增加剖宫产率对羊水混浊的认识：羊水混浊≠胎儿窘迫

I、II、III度羊水稀薄、浓稠第22页,共29页，2024年2月25日，星期天徒手转胎位可以减少头位难产的发生手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、颅内出血术前仔细评估头盆选择转胎位的合适时机注意手法避免盲目多次尝试第23页,共29页，2024年2月25日，星期天宫颈局部封闭方法：暴露宫颈，多点局部封闭治疗药物配制：生理盐水10ml+利多卡因10ml+阿托品1ml机制：利多卡因可改善水肿部位的神经营养，而阿托品属于抗胆碱药物，具有弛缓平滑肌作用，还能抑制腺体的分泌安全、经济、方便、有效第24页,共29页，2024年2月25日，星期天脐带回纳术徒手操作宫口小，不易操作宫口大，难以奏效借助器械导尿管探针消毒棉线第25页,共29页，2024年2月25日，星期天产程图的绘制（1）目的：为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。目前我院常用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行）。常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时），每一大格1小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宫口扩张用红色圈“○”、胎先露下降用蓝色叉“×”。第26页,共29页，2024年2月25日，星期天产程图的绘制（2）绘制方法：宫口开大3cm以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图，先在产程图表左侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。在图表的相应坐标处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。

第27页,共29页，2024年2月25日，星期天产程图的绘制（3）警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成：

警戒线：首先确定宫口开