肺血栓栓塞症的诊断与治疗课件

肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成

（insitupulmonarythrombosis）肺血栓栓塞症的诊断与治疗流行病学世界范围内发病率及病死率高临床误诊率及漏诊率高，而正确诊断率低临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％经治疗死亡率可降至2％－8％特点：三多一少——多发性、多不规范治疗、多学科性、少诊断肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症来自深静脉或右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症的诊断与治疗病因Virchow三要素：静脉血液淤滞、静脉内皮损伤、血液高凝状态危险因素原发性因素：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性因素：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……临床上仍有部分病例病因不明，称为特发性VTE。肺血栓栓塞症的诊断与治疗栓子来源下腔静脉径路86%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路2.79%随着颈内及锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗以及介入等技术的广泛应用，有增多趋势右心室3.15%多径路8%左右肺血栓栓塞症的诊断与治疗栓塞部位多发多于单发，双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧肺血栓栓塞症的诊断与治疗病理生理机械阻塞作用：影响肺循环、体循环血液动力学状态和呼吸功能。心脏和肺的反射作用以及神经体液因素肺血栓栓塞症的诊断与治疗病理生理——肺动脉高压基础：肺血管痉挛肺血管床阻塞20-30%，开始出现一定程度的肺动脉高压；达75%以上，由于严重的肺动脉高压可出现右室功能衰竭甚至休克、猝死。血管活性物质可引起肺血管痉挛，加重肺动脉高压体液因素肺血栓栓塞症的诊断与治疗病理生理——右心功能障碍肺动脉高压右室后负荷增加收缩末期压力增高早期由于代偿作用，并不导致心室舒张末期压力增高，不出现右室扩展，维持血流动力学相对稳定右心室后负荷增加代偿作用不足以维持心室舒张末期压力增高心排下降右室压增高心房扩大回心血量减少体循环淤血急性肺源性心脏病肺血栓栓塞症的诊断与治疗病理生理——左心功能障碍肺动脉阻塞回流至左心房的血液减少左室舒张末期充盈压下降心率和心肌收缩力增加维持心排量心排量继续下降血压下降内脏血管收缩外周循环阻力增加休克肺血栓栓塞症的诊断与治疗病理生理——呼吸功能变化各种因素可导致通气/血流（V/Q）比例失调气体交换障碍表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）肺血栓栓塞症的诊断与治疗病理生理栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果肺血栓栓塞症的诊断与治疗临床表现症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）——劳力性呼吸困难胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）晕厥（13%）——病情较重的信号烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（26％）——多为小量咯血咳嗽（56.2％）——不能排除合并其他疾病心悸（32.9％）肺血栓栓塞症的诊断与治疗体征1生命体征变化呼吸急促（51.7%），呼吸频率＞20次/分——可部分反应患者病情的严重程度心动过速（28.1%）——缺氧、肺循环阻力增高、右心功能不全等因素引起血压变化（10.5%）发热（24%）——低热发绀（34.5%）——周围型紫绀双下肢水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0cm即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。肺血栓栓塞症的诊断与治疗体征2呼吸系统：细湿罗音（25.4%）——炎症渗出或肺泡表面活性物质减少导致肺泡内液体量增加有关哮鸣音（8.4%）如合并胸腔积液可出现胸膜炎相应体征循环系统：P2亢进（41.9%）三尖瓣收缩期反流性杂音，吸气时增强（7.8%）颈静脉充盈或怒张（20.2%）病情危重时可出现肝脏肿大、肝颈静脉回流征+等肺血栓栓塞症的诊断与治疗辅助检查1血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者可正常。心电图：窦性心动过速；急性右心室扩大时可出现SⅠQⅢTⅢ，完全或不完全右束支传导阻滞；右房扩大是可出现肺型P波；V1-4T波倒置及ST段异常等。需动态观察。胸片：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺动脉高压及右心扩大征象；楔形影；肺不张或膨胀不全等肺血栓栓塞症的诊断与治疗辅助检查2超声心动：右室壁局部运动幅度降低，右心室/右心房扩大；三尖瓣反流速度增快；室间隔左移或运动异常；近端肺动脉扩张；下腔静脉扩展等。右房或右室发现血栓，肺动脉近端发现血栓。D-二聚体：具有排除价值核素肺灌注显像：呈肺段或肺叶分布的灌注缺损CTPA：直接征象——充盈缺损；间接征象——马赛克征、肺出血、肺梗死继发的肺炎改变。MRPA：对新旧血栓的鉴别有帮助肺动脉造影：金标准肺血栓栓塞症的诊断与治疗诊断疑似诊断确定诊断成因和医患因素的诊断肺血栓栓塞症的诊断与治疗疑诊PTE存在危险因素，特别是并存多个危险因素

1.有临床症状、体征

不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克

伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛2.行心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析基本检查3.尽快常规行D－二聚体检测（ELISA法）4.超声心动图检查+下肢静脉超声检查迅速得到结果并可在床旁进行提示诊断和排除其他疾病肺血栓栓塞症的诊断与治疗确诊PTE四项确诊手段：

-核素肺通气/灌注扫描（V/Qscan）

-螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT）

-磁共振成像肺动脉造影（MRPA）

-肺动脉造影（PAA）

（上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查）检查措施的选择

-有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况

-必要时需要多种确诊措施的相互结合

-针对不同检查措施的敏感性与特异性

-各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实肺血栓栓塞症的诊断与治疗寻找成因及危险因素成因超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等

——积极明确是否并存DVTVTE危险因素进行临床评估并安排相关检查尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施

——危险因素包括原发性和继发性两类肺血栓栓塞症的诊断与治疗临床分型大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱肺血栓栓塞症的诊断与治疗治疗一般治疗：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持、无创；勿做气管切开，避免抗凝或溶栓过程中出血血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺

液体负荷疗法有争议肺血栓栓塞症的诊断与治疗溶栓治疗适应证：大面积PTE、次大面积PTE±溶栓时间窗：14天内并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：

绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血

相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…肺血栓栓塞症的诊断与治疗溶栓治疗溶栓药物及用法：UK：4400IU/kg静注10min，200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2hSK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况肺血栓栓塞症的诊断与治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用溶栓治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用肝素的监测指标：APTT（1.5-2.3倍）肝素的副反应：出血，HIT肺血栓栓塞症的诊断与治疗抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素剂量不同。重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5dINR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月禁忌证及并发症肺血栓栓塞症的诊断与治疗其他治疗肺动脉血栓切除术

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适应证及标准。手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器