危重症患者血乳酸清除率与急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ的有关性及对其预后评估价值

危重症患者血乳酸清除率与急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ的有关性及对其预后评估价值

高静卢清龙王莹戈美芹【摘要】目的探讨血乳酸清除率与急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)对评估危重症患者预后的价值。方法采集入住ICU室的119例危重症患者的APACHEⅡ评分及6h血乳酸清除率，比较不同APACHEⅡ评分段与乳酸清除率的相关性及预后评估价值。结果(1)不同APACHEⅡ评分段与乳酸清除率相关性：r=-0.680，P<0.01。在危重病患者中APACHEⅡ与乳酸清除率呈显著负相关。(2)死亡组APACHEⅡ评分高于存活组，而死亡组血乳酸清除率低于存活组，差异有显著性(P<0.05)。结论危重症患者血乳酸清除率与APACHEⅡ呈显著负相关，对危重患者的预后评估有重要价值。【关键词】危重症患者;血乳酸清除率;急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)系统是根据急性病理生理改变及慢性基础病变进行综合评分，在国内外已经较多的应用于危重患者的评估中。但该评分方法较为繁琐。本文通过对重症监护病房(ICU)收治的危重患者6h血乳酸清除率及APACHEⅡ评分相关的观察，探讨对危重症患者预后评估更加方便、实用的指标。1资料与方法1.1一般资料选择本院急诊重症监护病房(EICU)2005年3月-2009年2月资料完整的119例患者作为研究对象，其中男68例，女51例;年龄18~79岁，平均(52.6±21.2)岁。感染性休克38例，上消化道出血伴休克12例，创伤性休克19例，急性中毒25例，重症急性胰腺炎13例，产科重症患者12例(妊娠急性脂肪肝4例，产后大出血6例，围生期心肌病2例);存活80例，死亡39例。1.2方法(1)所有患者入住EICU后取其24h内各项生理参数和实验室检查结果的最差值进行APACHEⅡ评分，病房评分将患者分为4组，≤10分组(A组)，11~20分组(B组)，21~30分组(C组)，>30分组(D组)。(2)记录入院时和积极治疗后6h的血乳酸水平，计算乳酸清除率。公式：6h乳酸清除率=(初始血乳酸水平-治疗后6h血乳酸水平)/初始血乳酸水平×100%。1.3统计学处理运用SPSS17.5统计分析软件处理数据。计量资料以x±s表示。计数资料以率或百分比表示，均数间两两比较进行t检验。计数资料采用χ2检验，相关分析采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有显著性。2结果2.1各组患者血乳酸清除率、病死率的比较及相关性分析B组乳酸清除率低于A组，差异无显著性(P<0.05);C组乳酸清除率低于B组，差异有显著性(P<0.01);D组乳酸清除率低于C组，差异有显著性(P<0.01)。病死率比较：B组高于A组(P>0.05)，C组高于B组(P<0.01)，D组高于C组(P<0.05)。见表1。同时分析两个指标的相关性显示：APACHEⅡ评分与6h乳酸清除率呈显著负相关(r=-0.680，P<0.01)。表1各组乳酸清除率及病死率比较2.2存活组与死亡组患者APACHEⅡ评分与6h血乳酸清除率的比较死亡组中APACHEⅡ评分高于存活组，而6h血乳酸清除率低于存活组，见表2。表2存活组与死亡组的APACHEⅡ评分及血乳酸清除率的比较3讨论乳酸是糖酵解的代谢产物，主要产生于骨骼、肌肉、脑、红细胞，经肝脏代谢后由肾脏排泄。重症患者常有乳酸代谢紊乱，产生高乳酸血症。大量研究揭示血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关。血乳酸越高，病情越严重，疾病的预后越差。由于患者肝脏、肾脏、既往药物应用史等基础状态不同，受到的应激强度也不同[1，2]。因此，动态观察血乳酸水平或乳酸清除率比单纯血乳酸指标更能反应机体的实际危重程度。有研究发现血乳酸浓度在24h内恢复正常水平的脓毒症患者几乎100%存活，而在6h内血乳酸浓度持续升高的脓毒症患者往往有较高的病死率。本研究分析结果表明:随着APACHEⅡ评分分值的增高，6h血乳酸清除率显著下降，二者存在显著负相关(P<0.01)。而在死亡组中APACHEⅡ评分明显升高、乳酸清除率明显降低。提示：危重患者的APACHEⅡ评分越高、6h血乳酸清除率越低，预后越差。这与有关文献报道相一致[3~5]。Rivers等[6]报道，6h内实施并完成目标导向的血流动力学治疗可以显著降低病死率，确诊后早期6h又被称为“黄金6h”。因此，本研究选择6h乳酸清除率做研究。6h的早期乳酸清除率比12h或24h乳酸清除率能更快捷的反应疾病的严重程度和治疗效果。当组织灌注减少、组织缺氧时，无氧酵解的产能途径被激活，乳酸被大量合成，导致乳酸血症的形成。因此，从理论上来说，乳酸清除率的升高、乳酸值水平的降低将对患者有益。血乳酸监测简便、血乳酸清除率计算简单，便于临床推广应用。但乳酸水平易受一些因素影响如：某些非缺氧性疾病或状态，如应用儿茶酚胺类激素、严重肝肾功能不全、糖尿病应用二甲双胍治疗、碱血症等均可刺激糖酵解增加，导致高乳酸血症。在严重组织灌注不良时，乳酸可在局部潴留难以进入循环，此时表现为血乳酸含量“正常”。而当循环改善时血乳酸水平反而增加，这种情况称为“洗出效应”。因此，单凭血乳酸水平或血乳酸清除率来评估患者预后不够准确[7]。APACHEⅡ评分是评价患者基础状态和所患疾病严重程度的评分系统，它不仅可用于群体ICU患者预后，而且对个体病死率的预测也有一定价值，其分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。但它计算较为繁琐，在快捷性、实用性上有一定限制。综上所述，联合APACHEⅡ评分及6h血乳酸清除率可以更有效、快捷的评估危重患者的预后，亦可能尽量避免了其他因素对血乳酸水平的影响。【2JonsAE，ShapiroNI，TrzeciakS，etal.Lactateclearancevscentralvenousoxygensaturationasgoalsofearlysepsistherapy:arandomizedclinicaltrial.JAMA，2010，303(8):739-746.3李润铭，陈琼驹，曾隆桂.早期血乳酸清除率在评估外科休克预后中的临床意义.海南医学，2011，22(15):17-19.4周成杰，陈国忠，安敏飞，等.感染性休克动脉血乳酸水平及乳酸清除率与APACHEⅡ评分相关性分析.浙江实用医学，2008，13(6)：410-411.5王亚东，黄晓英，韩旭东.血乳酸清除率与急性生理及慢性健康评分对重症患者预后评估的比较.交通医学，2011，25(2)：179-182.6RixersE，NguyenB，HavstadS，etal.Early