两种术式治疗高位复杂性肛瘘临床分析

两种术式治疗高位复杂性肛瘘临床分析

摘要：目的探讨两种不同术式治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效。方法选择高位肛瘘48例，随机分为观察组23例(采用高位虚挂术式)和对照组25例(采用传统切扩挂术式)，并将治疗结果做比较分析。结果两组创面愈合时间及术后疼痛：观察组与对照组比较，具有显著性差异(P＜0.05）；两组术后并发症情况：观察组与对照组比较，具有显著性差异(P＜0.05）；术后随访0.6～1年，两组均无复发。结论高位虚挂法治疗高位肛瘘，安全易行，并发症少，且疼痛轻，患者痛苦小，愈合时间短，值得临床上推广应用。关键词：高位复杂性肛瘘；虚挂引流；切扩挂术式肛瘘发病率在肛肠科仅次于痔，且发生癌变的可能性增大。高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上，可分为高位单纯性肛瘘（有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘臂）。肛瘘无法不治而愈，目前，临床上治疗原则是手术为主。2009年1月～2011年6月我科采用部分切开扩创并挂线方法治疗高位复杂性肛瘘23例，取得了满意疗效，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组肛瘘患者23例，男17例，女6例；年龄24～67岁。病程0.6～15年。1.2诊断标准参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》复杂性肛瘘诊断。1.3治疗方法1.3.1对照组鞍麻，20min后，患者取病灶侧卧位，肛周常规碘伏消毒，铺巾，消毒肛管直肠，现用探针由外口探入，基本明确方向后，5mL注射器抽吸亚甲蓝2mL用注射用水稀释至5mL，换造影针头，先向肛门内纳入一敷料块，注意勿染上亚甲蓝，从外口注入3～5mL亚甲蓝稀释液，按摩外口以使药液沿管腔走行，取出肛门内敷料块，检查上面着蓝色最深处为瘘管内口。有一部分病史较久者因管道不通不着色。将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口。一般来说，探针沿瘘管腔到达肛门齿线最薄弱点的肛隐窝即为内口位置。全马蹄型和半马蹄型肛瘘内口，大多数在肛门6点肛窦处。然后将食指伸入肛门作引导，摸查探针头弯曲，从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道。将探针从瘘管内口完全拉出，沿探针及亚甲蓝着色的瘘管壁切开，尽量在头端结扎一粗丝线，再在粗丝线末端结扎橡皮筋，然后将探针自瘘管退出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开皮肤粘膜及内括约肌、外括约肌皮下、浅部，交叉拉紧橡皮筋两端，预留1.0～1.5cm肌束，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并作双重结扎，然后松开止血钳，刮匙搔刮瘘管内口，彻底清除感染部位，对于相邻感染肛窦，一并切开搔刮，刮除瘘管壁上亚甲蓝着色的坏死组织，剔出瘘管，修剪创缘至平整。将切开的创面彻底止血。查无出血，入油纱条、纱布块塔形紧压伤口，宽胶布及“丁”字带固定。1.3.2观察组确定肛瘘所在范围和部位有无支管和死腔。以探针、美兰试验、指诊及小弯铅等再次探明瘘道走向内口位置，做好主引流切口的选择，内口位置一般在截石位6点齿线处。亦有少部分肛瘘内口位于肛瘘外口同一位置的齿线部。术中在内口处将内口自赤线部向外做放射状切口，长约3～4cm，切口一般位于截石位7点或5点处（成为主切口），住切口位置一般与外口在同一边，以充分引流内口处感染灶。如感染间隙主要位于坐骨直肠窝，外口亦在坐骨内侧，则在截石位3点或9点处做放射状切口，长约2cm，切除外口，将此切口称之为人工外口，不损伤肌肉，自此切口摊入到感染间隙，在此间隙项部直肠壁上做人工内口，视间隙大小置入单股或双股橡皮筋，从人工内口传入肠腔，由肛管牵出，橡皮筋断端结扎，橡皮筋呈松弛状态，即所谓“虚挂”。人工外口与主切口之间双股橡皮筋引流。如仅有直肠后间隙感染，则自内口处沿截石位5点或7点处主切口向外做放射状切口，此口长短以直肠后间隙能引流通畅为度。沿切口探入直肠后间隙，在间隙顶端做人工内口，双股橡皮筋穿过肠壁，自肛管内牵出，断端结扎，橡皮筋呈松弛状态，所挂橡皮筋内组织为肛门直肠环及肛管壁，肠壁组织。外口处做放射状切口，切除外口，自此切口探入坐骨直肠窝或直肠后间隙，在外口，人工外口与主切口间均做对口引流，橡皮筋数量（单股或双股）则视间隙大小而定。继修剪内口边缘组织，如内口有硬结，则全部切除。以刮匙清除瘘管壁的坏死组织，再予生理盐水和甲硝唑反复冲洗腔隙。查无搏动性出血后，油纱条填塞切口，纱布加压包扎，“丁”字带固定。1.4观察指标①疼痛。0级：无疼痛；Ⅰ级：疼痛可忍，能正常活动，睡眠基本不影响；Ⅱ持续疼痛，睡眠受干扰患者主动要求镇痛药；Ⅲ级：强烈的持续性疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药。②治愈：创面愈合，症状消失；③复发：创面久不愈合或愈合后不久溃破，溢脓水或血水（包括原发瘘管的复发或支管复发）。④并发症：主要指术中损伤肛门正常解剖组织（包括括约肌或肛尾韧带），造