正安县社会散居孤儿及事实无人抚养儿童家庭监护能力和安全环境评估调查问卷附有答案

2021年正安县社会散居孤儿及事实无人抚养儿童家庭监护能力和安全环境评估调查问卷[复制]

您好!为了解正安县社会散居孤儿及事实无人抚养儿童家庭监护能力和安全环境，我们在县民政部门指导下，制作了本评估调查问卷，希望能够得到您的大力支持。本调查数据信息除上报民政部门用于儿童救助保护工作调研外，不会有任何泄露。非常感谢您能够参加调查！

正安县春晖社会工作服务中心

联系电话、儿童基本材料1.姓名[填空题]*_________________________________2.性别[单选题]*○男○女3.儿童年龄[单选题]*○6岁及以下○6—10岁○10—14岁○14岁以上4.监护人情况[单选题]*○姓名_________________*○与儿童关系_________________*○手机号码_________________*5.所属地区[单选题]*○凤仪街道○安场镇○和溪镇○芙蓉江镇○瑞濠街道○杨兴镇○新洲镇○碧峰镇○小雅镇○庙塘镇○格林镇○中观镇○流渡镇○市坪乡○谢坝镇○土坪镇○乐俭镇○瑞溪镇○桴焉镇○班竹镇6.救助类型[多选题]*□孤儿□事实无人抚养儿童□其他_________________*7.身体情况[单选题]*○健康○残疾○患病○其他_________________*8.残疾类型[单选题]*○视力○听力○言语○肢体○智力○精神○多重_________________*依赖于第7题第2个选项9.残疾级别[单选题]*○一级○二级○三级○四级依赖于第7题第2个选项10.患病类型[单选题]*○白血病○心脏病○癫痫○恶性肿瘤○其他_________________*依赖于第7题第3个选项11.接受教育情况[单选题]*○未入园○幼儿园○小学○初中○职中○高中○大学/专科○辍学_________________*写明辍学的大概时长或时间○休学_________________*休学原因与休学时间或时长○特殊教育○康复○适龄入学儿童未入学，原因_________________*○其他_________________*12.学校寄宿[单选题]*○是○否○其他_________________*依赖于第11题第3;4;5;6;7;10;11个选项二、儿童行为评估13.日常行为[单选题]*○较好：儿童未发现不良情绪、行为问题，学习、生活情况正常○一般○差14.日常行为（B一般）[多选题]*□轻微情绪、行为问题□偶尔迟到或缺课□曾有离家未归记录□轻微行为偏差□儿童因残疾、疾病，自理以及行为能力较弱□其他_________________*依赖于第13题第2个选项15.日常行为(C差)[多选题]*□严重情绪、行为问题□严重学校适应问题或辍学□经常或目前离家出走□经常喝酒□有偷窃行为□违法行为□儿童因重残、重疾无法自理及行动□其他_________________*依赖于第13题第3个选项三、监护人监护能力评估

（一）监护人家庭与健康状况评估16.主要监护人是[单选题]*○父亲/母亲○祖父/母○外祖父/母○兄长/姐姐○叔叔/伯父/姑姑○姨妈/舅舅○其他_________________*17.平时与谁一起生活[多选题]*□父亲□母亲□爷爷/奶奶□外祖父/母□哥哥/姐姐□叔叔/伯父/姑姑□姨妈/舅舅□弟弟/妹妹□其他18.监护人婚姻状况[单选题]*○已婚○再婚○离异○丧偶○分居○父母双亡○其他_________________*19.监护人文化程度[矩阵单选题]*小学及以下初中高中或中专大专及以上其他父亲○○○○○母亲○○○○○其他监护人○○○○○20.主要监护人的年龄[矩阵单选题]*18-30岁31-45岁46-60岁61-70岁70岁及以上其他父亲○○○○○○母亲○○○○○○其他主要监护人○○○○○○21.监护人的状态[矩阵单选题]*在家并健康死亡失踪失联重病重残服刑在押戒毒长期在外务工其他父亲的状态○○○○○○○○○○母亲的状态○○○○○○○○○○其他主要监护人○○○○○○○○○○22.主要监护人的身体状况如何[单选题]*○非常健康○比较健康○不很健康○极不健康○患有慢性病○患有重疾○残疾○其他_________________*23.监护人残疾类型[单选题]*○视力○听力○言语○肢体○智力○精神○多重依赖于第22题第7个选项24.监护人残疾程度[单选题]*○一级○二级○三级○四级依赖于第22题第7个选项（二）儿童家庭经济能力评估25.经济年收入水平[单选题]*○无收入○0.5万以下○0.5万-1万○1万-3万○3万-5万○5万-8万○8万-12万○12万以上26.家庭经济来源[多选题]*□政府救助□亲朋接济□工资、年薪所得□住房补贴□股息红利及股息所得□种植、养殖、加工等劳务收入□赡养、抚(扶)养费；□退休费□生产经营所得□土地承包权流转收益、财产租赁或变卖收入，集体分红和股息；□其他所得：_________________*27.享受救助情况[多选题]*□享受低保□享受孤儿/事实无人抚养保障金□医疗救助□住房救助□残疾人生活补贴□残疾人护理补贴□临时救助□无□其他_________________*（三）生活保障情况28.衣着与卫生保障[单选题]*○A较好：儿童的穿着与自己的年龄、身高以及当下的季节相符，衣服是根据儿童买的新衣服，衣服以及个人卫生情况干净、整洁。○B一般：监护人为儿童提供基本的衣服，衣服多为他人赠送或已穿多年，卫生情况一般○C较差：监护人不能为儿童提供季节和年龄相符的衣服，或儿童衣着与身体卫生状况比较脏乱差。29.食物保障[单选题]*○A较好：监护人提供一日三餐，食物营养、分量满足儿童基本需求○B一般：监护人可能提供食物不规律或营养、分量未满足儿童基本需求，未发现明显影响○C差：监护人不愿意或无法提供食物满足儿童基本需求，已造成明显影响30.医疗保障[单选题]*○A较好：监护人能帮助患病儿童接受应有的诊治，或帮助残疾儿童进行必要的医治康复○B一般：监护人可能无法帮助患病儿童接受应有的诊治，或帮助残疾儿童进行必要的医治康复，未发现明显的影响○C差：患病儿童未得到应有的诊治，或残疾儿童未进行必要的医治康复，已造成明显影响31.居住环境[单选题]*○A非常好：监护人为儿童提供固定居所，居住环境非常整洁，生活设施非常齐全○B较好：监护人为儿童提供固定居所，居住环境较整洁，基本设施欠缺○C一般：监护人为儿童提供固定居所，居住环境脏、乱，或缺少必要设施○D差：儿童无固定居所，安全无保障32.教育保障[单选题]*○A非常好：监护人为儿童提供提高其智力、健康水平的受教育机会，鼓励儿童学习○B较好：监护人为儿童提供符合其智力、健康水平的基本的受教育的机会，鼓励儿童学习○C一般：监护人为儿童提供基础的受教育的机会，但对儿童接受教育的态度消极，儿童缺乏教育资源支持○D差：监护人无法/拒绝为儿童提供符合其智力、健康水平的受教育机会（四）监护人心理/行为状况评估33.监护人身心状况[单选题]*○较好：监护人身心正常，能履行基本监护职责○一般：监护人患病、残疾或有行为情绪问题等，需要外来支持帮助其履行监护职责○差：监护人患重病、重残或有严重精神、行为问题，无法履行监护职责34.监护人管教态度与技巧[单选题]*○较好：监护人管教期望非常合理，对儿童的管教与鼓励引导的正向教育为主○一般：监护人管教期望合理，为管教偶尔实施辱骂、体罚等惩罚措施○差：监护人管教期望不合理、不实际，随意/过度实施辱骂、体罚等惩罚措施35.监护人行为习惯[单选题]*○较好：监护人无酗酒、赌博等不良习惯○一般：监护人有酗酒、赌博等不良习惯，对儿童监护未发现有明显影响○差：监护人吸毒，或酗酒、赌博等不良习惯严重，对儿童的监护已造成明显的影响。36.疏忽看管或虐待行为[单选题]*○较好：监护人无疏忽看管或虐待行为○一般：监护人偶有疏忽看管或虐待行为，未发现对儿童造成明显影响或伤害○差：监护人有多次疏忽看管或虐待行为，对儿童已造成明显影响或伤害37.家庭压力与危机[单选题]*○A家庭收入能够保障儿童基本生活，必要时可以从其他亲属或社区寻求一定帮助○B一般○C差38.(B一般)家庭压力与危机[单选题]*○怀孕或刚有婴儿出生○收入低或食物不足○家中有人患重大疾病○家庭管理技巧不足○其他_________________*依赖于第37题第2个选项39.(C差)家庭压力与危机[单选题]*○虐待配偶或严重婚姻冲突○严重精神疾病发作○混乱的生活方式○参与犯罪或多次被捕○其他_________________*依赖于第37题第3个选项（五）监护人亲职能力评估40.亲子互动[单选题]*○A较好：较好，儿童新人监护人，对其保持有一定的依恋性，愿意继续与监护人一起生活○B一般○C差41.(B一般)亲子互动[单选题]*○儿童不太信任监护人，与监护人亲密度较低，接受继续与监护人一起生活○儿童因残疾、患病与监护人互动能力不足○监护人因残疾、患病与儿童互动能力不足依赖于第40题第2个选项42.(C差)亲子互动[单选题]*○儿童不信任监护人，与监护人缺乏亲密关系，不愿意继续与监护人一起生活○儿童因重残、重疾无法监护人互动○监护人因重残、重疾无法与儿童互动依赖于第40题第3个选项43.你的家庭关系如何？[单选题]*○非常融洽、亲密○比较融洽○比较一般○比较生疏○矛盾尖锐○有家暴○其他_________________*44.监护人是否能为儿童提供学习辅导？[单选题]*○能全面辅导○大部分能辅导○偶尔辅导一点○不能辅导○其他_________________*四、求助意愿45.救助保护期望[多选题]*□经济援助□住房保障□医疗救助□就学帮扶□监护支持□监护指导□无□其他_________________*五