高血压的药物治疗教学

关于高血压的药物治疗教学高血压治疗概念更新及早控制血压与达标

(不同的人群有不同的目标,120-140之间仍有着不完全明了的地方)综合评价和控制多重心血管危险因素第2页,共73页，2024年2月25日，星期天血压水平的定义和分类

类

别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压("轻度")140~15990~992级高血压("中度")160~179100~1093级高血压("重度")≥180≥110单纯收缩期高血压≥140≤90第3页,共73页，2024年2月25日，星期天血压早期干预的益处正常血压高值时的干预临床益处是否肯定?减少高血压还是延缓高血压的发生?新的思路和探索第4页,共73页，2024年2月25日，星期天不同大规模临床试验证明绝对获益率差别相当大原因——单纯降压不能完全保护靶器官，应纠正同存的多重心血管危险因素第5页,共73页，2024年2月25日，星期天影响预后的因素

心血管病的危险因素·收缩压和舒张压水平(1-3级〉·男性〉55岁·女性〉65岁·吸烟·血脂异常

TC≥5.7mmoUl(220mg/dl)

或LDL-C≥33mmol/l(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/l(40mg/dl)·早发心血管病家族史

一级亲属，发病年龄〈50岁·腹型肥胖:

WC男性≥85cm

女性≥80cm

或肥胖:BMI≥

28kg/m2·C反应蛋白≥

1mg/dl靶器官的损害(TOD）·左心窒肥厚

心电图Sokolow-Lyons>38mm,Comell>2440mm×mms)

超声心动图:LVMI或X线·超声显示有动脉壁增厚

(颈动脉超声IMT≥

0.9mm)

或动脉粥样硬化性斑块·血清肌酐轻度升高

男性115-133μmol/L

女性107-124μmol/L

男性1.3-1.5mg/dl

女性1.2-1.4mg/dl·微量自蛋白尿

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比:

男性≥22mg/g(25mg/mmol)

女性≥3lmg/g(35mg/mmol)并存的临床情况(ACC)·脑血管病

缺血性卒中史

脑出血史

短暂性脑缺血发作(TIA)史·心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭·肾脏疾病

糖尿病肾病

肾功能受损(血清肌酐)

男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

男性>1.5mg/dl

女性>1.4mg/dl

蛋白尿(>300mg/24h)

肾功能衰竭

血肌酐浓度

>177μmol/L或2.Omg/dl·糖尿病

空腹血糖≥7.Ommol/L(126mg/dl)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)·外周血管疾病·视网膜病变

出血或渗出

视乳头水肿第6页,共73页，2024年2月25日，星期天按危险分层,量化地估计预后其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBPl00-1093级SBP≥

180或DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危IIl-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危第7页,共73页，2024年2月25日，星期天治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况收缩压、舒张压降至140/90mHg以下,(老年患者的收缩压降至150mmHg以下),有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是130/80mmHg以下第8页,共73页，2024年2月25日，星期天治疗策略很高危与高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人:如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗低危病人:观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗第9页,共73页，2024年2月25日，星期天治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物(用长效制剂)为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗第10页,共73页，2024年2月25日，星期天抗高血压药物的种类六大类降压药物：

．利尿剂

．β受体阻滞剂

．钙拮抗剂

．血管紧张素转换酶抑制剂

．血管紧张素II受体拮抗剂

．α1受体阻断剂(逐渐退居二线)

均可作为首选和维持治疗的降压药物第11页,共73页，2024年2月25日，星期天对六类降压药物的评价第12页,共73页，2024年2月25日，星期天ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限利尿剂第13页,共73页，2024年2月25日，星期天利尿剂机制：排钠利尿，使血容量下降常用药物噻嗪类：双氢克尿噻、氯噻嗪吲达帕胺：袢利尿剂：速尿、袢利尿剂酸保钾利尿：氨苯喋啶，氨体舒通特点：作用温和、无耐药性、价廉对象：轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者

第14页,共73页，2024年2月25日，星期天常用利尿剂双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢钠催离?：钙拮抗、心脏保护；对糖、脂无影响减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚保钾利尿：不宜与ACEI、肾功能不全速尿：作用强、快，易引起低血钾，常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者第15页,共73页，2024年2月25日，星期天β－B是明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用,与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果治疗心力衰竭病人，谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善β受体阻滞剂第16页,共73页，2024年2月25日，星期天

受体阻滞剂机制：减慢心率，使心排出量↓,抑制肾素释放，阻滞突触前膜

受体,使外周交感神经末梢NA释放↓减少对象：作用缓慢，轻、中度高血压心率快的中青年、合并心绞痛、MI第17页,共73页，2024年2月25日，星期天

受体阻滞剂副作用

1受体阻滞：心动过缓，AVB，心力衰竭，变异性心绞痛加重

2受体阻滞：哮喘加重，末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱糖代谢：阻断肌糖原分解，引起低血糖，选择性少见脂代谢：非内在拟交感活性类，可使TG↑，HDL↓中抠神经系统：脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退妊娠：胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安撤停综合征：突然停用出现SNS兴奋表现，如心绞痛发作及MI第18页,共73页，2024年2月25日，星期天WHO/ISH2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响α受体阻断剂第19页,共73页，2024年2月25日，星期天有效、安全，降压作用明确抗动脉粥样硬化(AS)作用对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β－B长效钙拮抗剂的作用(如上述)钙拮抗剂第20页,共73页，2024年2月25日，星期天东方人对CCB反应可能更好，耐受更佳CCB对中风的突出效益更值得重视CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响第21页,共73页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道

抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流

血管平滑肌松弛

心肌收缩力降低

血压下降维拉帕米、地尔硫卓、双氢吡啶（负性频率、肌力）一线降压药物：双氢吡啶类第22页,共73页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂分类种类：一、二、三代第一代（如心通定）第二代（如尼群地平、尼卡地平）第三代剂型更新：缓释、控释结构改造：氨氯地平、非洛地平

第23页,共73页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂的降压作用降压作用显著，起效迅速，幅度大正常血压者对其反应不明显不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢副作用：面部潮红、头痛、头晕、心悸便秘和踝部水肿，易发现，停用可减轻或消失第24页,共73页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂适应症中、重度高血压老年高血压，收缩期高血压合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱合并心、脑、肾血管并发症；与妊娠有关第25页,共73页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂ACEI具有最多的适应范围器官保护作用证据充分第26页,共73页，2024年2月25日，星期天PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI同时干预RAS和KKS系统全貌肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACE洛汀新

®

抑制抑制第27页,共73页，2024年2月25日，星期天ACEI在抗高血压治疗中的作用适应对象：各种程度高血压伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病肾病高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用最常见不良反应干咳（10％～20％）停用后即可消失（体内缓激肽↑）第28页,共73页，2024年2月25日，星期天血管紧张素受体拮抗剂具有理论上的优势临床试验不够多器官保护不可视而不见对亚洲人的影响有待进一步研究第29页,共73页，2024年2月25日，星期天血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂受体水平阻断了所有ATⅡ的心血管效应不抑制缓激肽的降解，很少发生咳嗽降压显著，尚能逆转LVH，扩张冠状动脉芦沙坦（科素亚），缬沙坦（代文）第30页,共73页，2024年2月25日，星期天理想的抗高血压药物科学原理和选择性的作用机理依从性好持续降低血压平稳降低血压安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便靶器官保护第31页,共73页，2024年2月25日，星期天单药常规药量治疗有效率(需联合用药)钙离子拮抗剂 40-70%血管转换酶抑制剂 35-60%血管紧张素受体拮抗剂 45-64%β-受体阻滞剂 30-60%利尿剂 35-62%第32页,共73页，2024年2月25日，星期天高血压联合治疗的原理(发病机制多种)为什么要联合治疗？干预多种机制添加/补充药理作用(如可更好地保护耙器官)降低剂量减少副反应改善依从性

个体遗传差异

第33页,共73页，2024年2月25日，星期天联合治疗的优点有效减少不利效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用-效应关系第34页,共73页，2024年2月25日，星期天有效的药物联合应用利尿剂-B利尿剂ACEI(orARB)利尿剂CCBCCB-BCCBACEI-B-B第35页,共73页，2024年2月25日，星期天如何联合？联合治疗的药物搭配图

实线相连为合理的组合第36页,共73页，2024年2月25日，星期天降压药物联合治疗方案利尿剂阻滞剂AIIAACEICCBs++++第37页,共73页，2024年2月25日，星期天合理联合治疗(1)利尿剂+ACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起高钾的发病率。第38页,共73页，2024年2月25日，星期天CCB+ACEI/ARB使动脉、静脉均扩张，产生协同降压作用ACEI阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水肿。联合治疗加强了对靶器官的保护。合理联合治疗(2)第39页,共73页，2024年2月25日，星期天特殊人群的高血压老年人的高血压妊娠高血压脑血管病冠心病高血压合并心力衰竭高血压合并糖尿病慢性肾脏疾病难治性高血压代谢综合征高血压危象第40页,共73页，2024年2月25日，星期天老年人的高血压老年的界定(＞65岁)老年人高血压的特点治疗益处脑卒中下降33%，冠心病下降23%老年人高血压第41页,共73页，2024年2月25日，星期天降压治疗特点逐步降压，尤其是体弱患者注意体位低血压用药需综合考虑合并情况包括危险因素，靶器官损害等降压目标调整至小于150mmHg80岁以上患者的降压效果尚待评估老年人高血压第42页,共73页，2024年2月25日，星期天降压治疗的用药五类药物均有益处

STONE国产硝苯地平片

Syst-China国产尼群地平片考虑合并症前列腺肥大者(常使用含α阻滞剂的前列腺药物)

冠心病ß阻滞剂，ACE抑制剂老年人高血压CCB加利尿剂的联合应用第43页,共73页，2024年2月25日，星期天脑血管病脑血管病脑卒中一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键脑卒中患者中高血压50-60%

脑卒中年复发率4%脑血管病第44页,共73页，2024年2月25日，星期天USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,19974)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症作为高血压的并发症,脑卒中在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。第45页,共73页，2024年2月25日，星期天血压与脑卒中再发的关系中国PATS研究

5665例吲哒帕胺或安慰剂3年血压差别5/2mmHg下降29%PROGRESS研究

6105例培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂4年脑卒中减少28%

总血管事件发生减少26%

中国1520例患者随访6年益处更大吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺脑血管病第46页,共73页，2024年2月25日，星期天缬沙坦组显著降低新发或再发卒中40%600.00.51.01.52.02.53.03.5121824303642481541154015041502145014421258109385568912661079836656343343缬沙坦组29例非ARB组48例HR=0.60,P=0.028

95%CI0.38-0.9540%事件率（%）危险人数非ARB组缬沙坦组第47页,共73页，2024年2月25日，星期天脑血管病血压与脑卒中的关系密切降压明显降低脑卒中发生多种药物均有疗效ARB的问题值得探索第48页,共73页，2024年2月25日，星期天冠心病并非仅仅用于降低血压目的

预防心血管事件，延长寿命

与降压程度的关系并不十分清楚常用药物

-阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂冠心病第49页,共73页，2024年2月25日，星期天合并冠心病稳定性心绞痛β-阻滞剂、长效CCBACEI

急性冠脉综合征β-阻滞剂、ACEI，心肌梗死后ACEI、β-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(?)第50页,共73页，2024年2月25日，星期天ACE抑制剂与冠心病急性心肌梗死患者的早期治疗

ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明是有益的稳定性冠心病

EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件PEACE试验没有发现群多普利的益处冠心病第51页,共73页，2024年2月25日，星期天

-阻滞剂与冠心病

-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4CCS-2试验美托洛尔早期治疗急性心肌梗死明显减少再梗死及室颤增加休克

-阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死冠心病第52页,共73页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂与冠心病争论

INVEST试验维拉帕米与

-阻滞剂新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危险降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）

ALLHAT，INSIGHT长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当冠心病第53页,共73页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂与冠心病稳定型冠心病

CAMELOT长期疗效与ACEI相似

ACTION对冠心病伴高血压者有益钙拮抗剂作用降压改善心肌缺血冠心病第54页,共73页，2024年2月25日，星期天高血压合并心力衰竭人群收缩期高血压和合并冠心病临床特点舒张功能不全合并症症状EF正常收缩功能不全心衰EF减低心室扩大措施预防左室肥厚和冠心病控制体重，限制盐量积极降压ACE-I心力衰竭第55页,共73页，2024年2月25日，星期天高血压合并舒张功能不全ACE-I

逆转左室肥厚阻止肥厚加重常规治疗加

-阻滞剂舒张功能不全不应使用洋地黄除非快室率AF心力衰竭第56页,共73页，2024年2月25日，星期天高血压合并收缩功能不全降压治疗利尿剂改善临床症状洋地黄类药物改善症状不改善预后ACE-I和

-阻滞剂降低死亡率和心血管事件滴定靶剂量并坚持服用

-阻滞剂美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛心力衰竭第57页,共73页，2024年2月25日，星期天高血压合并收缩功能不全ACE-I加醛固酮拮抗剂进一步改善预后血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能耐受ACE-I

单独应用ARB或与ACE-1合用钙拮抗剂对心衰患者无益长效二氢吡啶类钙通道阻断剂心力衰竭第58页,共73页，2024年2月25日，星期天高血压合并糖尿病高血压患者

代谢综合征

：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群

患病率4%-36%，加权平均为18%糖尿病患者

1型糖尿病糖尿病肾病（肾性高血压）

2型糖尿病患病率40%-55%糖尿病第59页,共73页，2024年2月25日，星期天糖尿病的血压目标

糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者控制目标<130/80mmHg尿蛋白达到1g/24h时<125/75mmHg糖尿病第60页,共73页，2024年2月25日，星期天降压治疗原则非药物治疗对象：

130-139/80-89mmHg时限：不超过3个月内容：饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动目标：达标使收缩压下降10-15mmHg左右药物治疗对象：≥140/90mmHg

微量白蛋白尿时限：终生内容：非药物治疗药物目标：达标考虑患者耐受糖尿病第61页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗ACEI或ARB糖尿病高血压的一线药物，单用或合用大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选发现微量白蛋白尿应及早使用肾素—血管紧张素系统阻断剂定期检查血钾和肾功能肾脏保护作用

1型糖尿病ACEI延缓肾脏并发症的进展

2型糖尿病ARB和ACEI延缓大量白蛋白尿发生糖尿病第62页,共73页，2024年2月25日，星期天药物治疗利尿剂和

阻滞剂不作为单药治疗首选二级药物联合用药宜小剂量使用氢氯噻嗪不超过12.5-25mg/天高尿酸血症或痛风患者慎用利尿剂反复低血糖发作的1