《健康评估》-问诊

问诊问诊的目的问诊的内容特殊情况的问诊常见病症的问诊问诊的方法技巧教学目标发热

水肿发绀

黄疸呼吸困难

意识障碍呕血黑便

咯血咳嗽咯痰获取信息为体格检查提供线索建立积极的治疗关系问诊的目的病人家属卫生效劳人员目击者既往资料问诊的内容一般资料主诉现病史既往史功能性健康型态FHPs问诊的目的姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址文化程度医疗费用支付形式入院日期入院方式入院医疗诊断记录日期病史表达者可靠程度主管医生主管护士问诊的内容一般资料问诊的目的主诉患者感觉最主要、最明显的病症或体征本次就诊的最主要原因表达简明，用患者自己的语言描述：病症/体征＋时间<20字心脏病2年心悸、气短2年活动后心悸气短2年，下肢水肿2周余问诊的内容一般资料问诊的目的主诉现病史是病史中的主体局部围绕主诉详细描述健康问题的全过程起病情况与患病时间主要病症及其特点病因与诱因病情的开展和演变伴随病症诊断、治疗和护理经过问诊的内容一般资料问诊的目的主诉现病史既往史既往健康状况曾患疾病传染病史手术、外伤、意外事故史预防接种史过敏史输血史FHPs功能性健康型态问诊的内容问诊的目的敏感问题病情危重意识障碍情绪异常文化背景特殊情况的问诊问诊的内容问诊的目的问诊的技巧特殊情况的问诊组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜；正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领；语言通俗，核实引证，文明礼貌，仪表端正；赞扬鼓励，同情关心，灵活启发，重点探询；注意反响，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体。发热的概念病因临床分度常见热型、临床意义主要护理诊断★教学目标☞发热正常体温相对恒定，一般36℃～37℃昼夜略有波动个体差异内外环境因素的影响食物动力运动妊娠高温环境情绪定义：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱使机体产热增多，散热减少体温升高超出正常范围发热定义发病机制发热感染、毒素、炎症介质、免疫反应单核-巨噬细胞内皮细胞等TNF、IFNIL-1、IL-6下丘脑体温调定点↑

产热增加散热减少发热定义发病机制病因发热感染性非感染性各种病原体坏死物质吸收内分泌代谢障碍抗原-抗体反应皮肤病体温调节中枢受损定义发病机制病因临床表现

发热临床分度临床过程和特点热型产热>散热皮肤苍白、无汗、畏寒、寒战疟疾、大叶性肺炎、流感等

产热≈散热皮肤潮红、呼吸深快、出汗持续时间因疾病而异

产热<散热大汗、皮肤潮湿、休克

定义发病机制病因临床表现

发热临床分度临床过程和特点热型稽留热定义发病机制病因临床表现

发热临床分度临床过程和特点热型弛张热定义发病机制病因临床表现

发热临床分度临床过程和特点热型间歇热定义发病机制病因临床表现

发热临床分度临床过程和特点热型波状热定义发病机制病因临床表现评估要点发热起病缓急、发热程度与热型伴随病症如头痛、咳嗽、腹痛、少尿等治疗经过，有无使用药物、有无物理降温等对功能性健康型态的影响定义发病机制病因临床表现评估要点护理诊断Nursingdiagnosis〔ND〕发热体温过高Hyperthermia与病原体感染导致体温调节中枢功能障碍有关体液缺乏FluidVolumeDeficit与体温下降期出汗过多或液体摄入缺乏有关定义胆红素代谢黄疸分类护理教学目标☞黄疸定义

黄染皮肤发黄皮肤粘膜发黄巩膜定义皮肤发黄巩膜不黄

黄疸胆红素增高结合胆红素（CB）

胆红素代谢粪胆素尿胆素结合胆红素〔CB〕胆红素代谢黄疸分类病理性黄疸生理性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸能引起溶血的疾病都可产生黄疸分类溶血性黄疸病因黄疸分类溶血性黄疸病因发病机制结合胆红素（CB）

粪胆素尿胆素结合胆红素〔CB〕粪胆素尿胆素黄疸分类病因发病机制溶血性黄疸溶血性黄疸病因发病机制临床检验血TB：尿TB：尿胆原：粪胆原：

阴性增加增加UCB：黄疸分类溶血性黄疸病因发病机制临床检验临床特征黄疸分类皮肤：柠檬色小便：浓茶色大便：颜色加深其他：寒战、高热、腰痛等肝细胞受损，对胆红素摄取和排泄黄疸分类病因

溶血性黄疸肝细胞性黄疸黄疸分类病因发病机制结合胆红素（CB）

粪胆素肝细胞性黄疸黄疸分类病因发病机制肝细胞性黄疸结合胆红素（CB）

粪胆素尿胆素肝细胞性黄疸病因发病机制临床检验血TB：尿TB：尿胆原：粪胆原：

＋增加增加黄疸分类肝细胞性黄疸病因发病机制临床检验临床特征黄疸分类皮肤：金黄色肝功能受损表现黄疸分类肝细胞性黄疸病因阻塞性黄疸胆道阻塞黄疸分类肝细胞性黄疸病因发病机制阻塞性黄疸结合胆红素（CB）黄疸分类肝细胞性黄疸病因发病机制阻塞性黄疸结合胆红素（CB）病因发病机制临床检验血TB：尿TB：尿胆原：粪胆原：

＋＋减少减少或消失黄疸分类阻塞性黄疸CB：病因发病机制临床检验临床特征黄疸分类皮肤：暗黄、绿大便：白陶土色其他：皮肤瘙痒阻塞性黄疸工程溶血性肝细胞性阻塞性TB(umol/L)CB(umol/L)NCB/TB<15～20％>30～40％>50～60%尿胆红素(CB)+++尿胆原增加轻度增加减少或消失皮肤柠檬色金黄色暗黄、绿粪色加深变浅或正常白陶土色黄疸分类

护理溶血性黄疸

护理评估溶血性黄疸

护理诊断确定诊断黄疸分类病情观察FHPs自我形象紊乱：与黄疸所致的皮肤巩膜发黄有关发绀的定义发病机制病因与临床表现主要护理诊断教学目标☞发绀定义：血液中脱氧血红蛋白增多使皮肤、粘膜呈青紫色改变，也称紫绀。少数由于异常血红蛋白衍化物所致皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位明显舌〔最早〕口唇〔最常见〕鼻尖、颊部、指〔趾〕、甲床、耳廓发绀定义发生机制复原Hb的绝对含量增多，>50g/L高铁血红蛋白达30g/L硫化血红蛋白达5g/L发绀发绀=缺氧？重度贫血/红细胞增多症还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示体循环动脉血SaO2>95％，还原Hb约7.5g/L定义发生机制病因与临床表现发绀血液中复原血红蛋白增多〔真性发绀〕血液中存在异常血红蛋白衍化物中心性发绀周围性发绀混合性发绀由于心肺疾病导致SaO2降低引起全身性皮肤温暖局部加温或按摩发绀不消失定义发生机制病因与临床表现发绀血液中复原血红蛋白增多〔真性发绀〕中心性发绀：呼吸功能不全、肺氧合不足所致常见于各种严重的呼吸系统疾病肺性发绀心性发绀：异常通道分流→静脉血入体循环常见于发绀型先心定义发生机制病因与临床表现发绀血液中复原血红蛋白增多〔真性发绀〕中心性发绀周围性发绀混合性发绀周围循环血流障碍所致肢体末端和下垂部位皮肤温度低局部加温或按摩发绀可消退定义发生机制病因与临床表现发绀血液中复原血红蛋白增多〔真性发绀〕中心性发绀周围性发绀：氧气被过多摄取常见于右心衰、心包积液淤血性发绀缺血性发绀：心排血减少，局部血流障碍常见于休克、血栓闭塞性脉管炎定义发生机制病因与临床表现发绀血液中复原血红蛋白增多〔真性发绀〕中心性发绀周围性发绀混合性发绀中心+周围主要见于心衰定义发生机制病因与临床表现发绀血液中复原血红蛋白增多〔真性发绀〕血液中存在异常血红蛋白衍化物高铁血红蛋白血症>30g/L硫化Hb血症>5g/L急骤出现，病情严重氧疗无效抽出的静脉血呈深棕色静注亚甲蓝或大量维生素C，发绀方可消退定义发生机制病因与临床表现发绀血液中复原血红蛋白增多〔真性发绀〕血液中存在异常血红蛋白衍化物高铁血红蛋白血症>30g/L硫化Hb血症>5g/L肠内形成大量硫化氢，作用于Hb，产生硫化Hb持续时间长，血液呈蓝褐色定义发生机制病因与临床表现护理评估要点发绀相关病史或诱因〔药物、变质蔬菜摄取史〕特点及严重程度：心肺疾病者发绀往往严重发绀的伴随病症诊治和护理经过：有无用药、氧疗及疗效对人体功能性健康形态的影响定义发生机制病因与临床表现护理评估要点护理诊断发绀活动无耐力/与心肺功能不全所致机体缺氧有关气体交换受损/与心肺功能不全所致肺淤血有关低效性呼吸形态/与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关焦虑或恐惧/与缺氧所致呼吸费力有关呼吸困难的定义病因发病机制与临床表现主要护理诊断教学目标☞呼吸困难呼吸困难

定义：shortnessofbreath病人主观感到空气缺乏，呼吸费力客观表现为呼吸运动用力Dyspneaisanimportantmanifestationofcardiopulmonarydisease呼吸困难

定义：shortnessofbreath病人主观感到空气缺乏，呼吸费力客观表现为呼吸运动用力？？？？缺氧与呼吸困难频率与呼吸困难呼吸系统疾病循环系统疾病中毒血液系统疾病神经精神因素病因

呼吸系统疾病气道阻塞肺部疾病胸廓疾病神经肌肉疾病膈运动障碍病因

呼吸系统疾病循环系统疾病心力衰竭心包填塞肺动脉高压病因

呼吸系统疾病循环系统疾病中毒糖尿病尿毒症血液系统：重度贫血神经精神因素颅脑外伤癔症病因

肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难

发生机制与临床表现

肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难发生机制与临床表现

肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气过程显著困难“三凹征”：threedepressionsign

胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷常见于气管内异物发生机制与临床表现

发生机制与临床表现

肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气费力呼气时间明显延长干罗音常见于支气管哮喘、肺气肿发生机制与临床表现

肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难呼气、吸气均费力呼吸音减弱病理性呼吸音常见于广泛肺部病变发生机制与临床表现

肺源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰右心衰发生机制与临床表现

肺源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘发生机制与临床表现

肺源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰右心衰体循环淤血发生机制与临床表现

肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难尿毒症酸中毒Kussmaul呼吸血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难发生机制与临床表现

相关的病史呼吸困难的特点、程度及对日常生活的影响对人体功能性健康形态的影响诊断、治疗经过：重点为有无使用氧疗、浓度、流量、疗效护理评估

气体交换受损ImpairedGasExchange/与心肺功能不全、肺部感染等引起有效组织减少、肺弹性减退等有关护理诊断咯血的定义病因咯血与呕血的鉴别★临床表现主要护理诊断教学目标☞咯血定义喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出Expectorationofbloodfromtherespiratorytract,aspectrumthatvariesfromblood-streakingofsputumtocoughinguplargeamountsofpureblood.咯血定义病因及发病机制咯血呼吸系统疾病循环系统疾病全身性疾病肺部疾病支气管疾病肺结核肺炎肺脓肿支气管扩张支气管结核支气管肺癌定义病因及发病机制咯血呼吸系统疾病循环系统疾病全身性疾病二尖瓣狭窄肺动脉高压急性左心衰血液病：白血病、ITP、再障急性传染病：流行性出血热风湿性疾病：SLE其他：子宫内膜异位症定义病因及发病机制临床表现咯血年龄咯血量颜色和性状并发症少量<100ml/d中等量100～500ml/d大量>500ml/d或300～500ml/次鲜红：肺结核、支扩、肺脓肿出血性疾病暗红色：二尖瓣狭窄铁锈色痰：肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样痰：肺炎杆菌肺炎窒息★肺不张

继发感染失血性休克胸闷、气促、紧张咯血不畅、面色灰暗喉部痰鸣音表情恐怖、张口瞪目抽搐、大汗、牙关紧闭面色青灰、意识障碍定义病因及发病机制临床表现护理评估咯血有无相关病因或诱因呕血与呕血的鉴别咯血的性状与疾病的关系有无并发症表现对人体功能性健康形态的影响：焦虑、恐惧等定义病因及发病机制临床表现护理评估护理诊断咯血有窒息的危险Suffocation,riskfor/与大咯血阻塞气道有关体液缺乏FluidVolumeDeficit/与大咯血所致循环血量缺乏有关咯血呕血病因肺结核、支扩肺炎、心脏病等溃疡病、肝硬化出血性胃炎等先兆喉痒、胸闷、咳嗽等上腹不适恶心、呕吐等出血方式咯出呕出可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红有时鲜红咯血与呕血的鉴别

咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、心脏病等溃疡病、肝硬化、出血性胃炎等先兆喉痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下否则没有有，柏油样呕血停止仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别

咳嗽咯痰的概念病因、发病机制临床特点、临床意义主要护理诊断教学目标☞咳嗽咯痰咳嗽是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作，借以去除呼吸道分泌物和防御异物吸入咳痰是借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作是呼吸系统最常见的病症之一，也是许多呼吸系统疾病外的共有病症咳嗽咯痰咳嗽咯痰发生机制痰：呼吸道受到各种因素刺激，粘膜充血、水肿

毛细血管通透性增高渗出物与粘液混合形成咳：延髓咳嗽中枢受刺激咳嗽中枢喉下、膈神经呼吸肌咳嗽咯痰发生机制病因呼吸系统疾病：刺激性气体、异物、感染、出血、肿瘤等刺激胸膜疾病：胸膜炎，气胸等〔胸膜受刺激〕心血管系统疾病：左心衰引起肺淤血、肺水肿等中枢神经系统疾病：脑膜炎等咳嗽咯痰发生机制病因临床表现☞咳嗽性质音色时间与节律干性咳嗽，湿性咳嗽犬吠样咳嗽，金属音调咳嗽清晨，体位改变，痰多：慢支、支扩、脓肿夜间：左心衰，肺结核干性刺激性：气管异物，胸膜炎，支气管肿瘤等慢性连续性：慢性呼吸系统疾病咳嗽咯痰发生机制病因临床表现☞咯痰性质痰量气味颜色浆液性、粘液性、脓性、血性少量、中等量、大量痰液带恶臭――厌氧菌感染咳嗽咯痰发生机制病因临床表现☞咯痰性质痰量气味颜色大量黄脓痰―化脓性感染〔脓肿、支扩〕铁锈色痰―肺炎球菌肺炎〔大叶性肺炎〕红棕色胶冻样痰―克雷白杆菌肺炎粉红色泡沫样痰―急性左心衰〔肺水肿〕咖啡样痰〔巧克力色痰〕―阿米巴脓肿果酱样痰〔烂桃样〕―肺吸虫病灰黑色痰―吸烟、矽肺咳嗽咯痰发生机制病因临床表现评估要点有无相关病史与诱因咳嗽特点及其与体位、睡眠的关系痰液特点与体位关系能否有效咳嗽、咳痰对人体功能性健康形态的影响诊治与护理经过：用药及疗效、促进排痰措施咳嗽咯痰发生机制病因临床表现评估要点护理诊断清理呼吸道无效/与呼吸道炎症、痰液粘稠或分泌过多、疲乏无力、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关水肿的概念病因、发病机制各种水肿的临床特点、临床意义主要护理诊断教学目标☞水肿显性水肿隐性水肿全身水肿局部性水肿积液定义人体组织间隙有过多液体积聚分类水肿定义人体组织间隙有过多液体积聚分类发病机制水肿钠水潴留：如继发性醛固酮增多症等毛细血管静水压增高：如右心衰等毛细血管通透性增高：如局部炎症、创伤及过敏所致的血管神经性水肿血浆胶体渗透压降低：如低蛋白血症淋巴液或静脉回流受阻：丝虫病、血栓性静脉定义人体组织间隙有过多液体积聚分类发病机制病因与临床表现水肿心源性水肿★肾源性水肿★肝源性水肿★营养不良性水肿粘液性水肿经前期紧张综合征特发性水肿药物性水肿全身性水肿局部性水肿心源性水肿：主要见于右心衰多发生在下垂部位肾源性水肿：见于各型肾炎晨起严重颜面、眼睑水肿肝源性水肿：肝功能失代偿期腹水为主要表现粘液性水肿：非凹陷性口唇、眼睑及下肢胫前定义人体组织间隙有过多液体积聚分类发病机制病因与临床表现评估要点水肿水肿的特点、程度、使其加重或减轻的因素与水肿发生有关的疾病史或用药史每日饮食、饮水、钠摄入情况、体重及尿量变化诊治及护理经过：重点为有无使用利尿剂，疗效及不良反响等定义人体组织间隙有过多液体积聚分类发病机制病因与临床表现评估要点护理诊断水肿体液过多FluidVolumeExcess皮肤完整性受损SkinIntegrity,Impaired/有皮肤完整性受损的危险

Skinintegrity,riskforimpaired呕血黑便的定义病因临床表现主要护理诊断教学目标☞呕血黑便呕血：上消化道或全身疾病导致上消化道出血，血液经口呕出的现象黑便：上消化道出血时局部血液经肠道排出柏油样便：呕血黑便病因与发病机制呕血黑便消化系统疾病血液疾病急性传染病其他尿毒症呼吸功能衰竭肝功能衰竭食管疾病胃及十二指肠疾病肝胆疾病胰腺疾病常见病因十二指肠/胃溃疡

Duodenal/GastricUlcer(50%)急性胃炎Acutegastritis(20%)OesophagealVarices

食管静脉曲张(5-10%)反流性食管炎Refluxoesophagitis(5%)肿瘤Malignancy药物Drugs–NSAIDs,steroids,thrombolytics,anticoagulants病因与发病机制临床表现呕血黑便前驱病症部位颜色并发症上腹部不适、恶心幽门以上出血以呕血为主，并伴有黑便幽门以下出血，以黑便为主病因与发病机制临床表现呕血黑便前驱病症部位颜色并发症出血部位出血速度、多少血液在胃肠道停留的时间病因与发病机制临床表现呕血黑便前驱病症部位颜色并发症周围循环衰竭贫血恐惧、