心衰患者介入术后容量管理与观察

介入术后容量管理与观察心衰患者汇报人/

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20XX.XX.XX心力衰竭概述心衰是全球65岁以上患者住院的首要原因，30天内再住院的比例为24%，一年内再住院比例为60%。冠心病、心肌病、心律失常、高血压等几乎所有心血管疾病，最终都可能发展为心力衰竭。最新心衰诊疗指南指出，容量复合重在心衰进展中起重要作用，无症状的血流动力学淤血如不断发展，可成为有症状的临床淤血，是导致心衰患者住院的主要原因。数据显示，我国约有50%心力衰竭患者在诊断5年后死亡，生存率低下多种癌症。心力衰竭是各种心脏疾病严重的终末阶段，被成为“心脏病最后的战场”心衰的管理是一个综合管理，但容量的管理是最关键的一环，有研究表明，良好的容量管理可有效降低患者的死亡率、再住院率和就诊率。心力衰竭定义各种心脏疾病引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常的综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心理衰竭的临床表现体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿，胸水、腹水、紫绀。右心衰竭肺循环淤血，进行性劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿。左心衰竭心力衰竭介入治疗介入治疗的方式通常是指在微创局麻下，通过心导管技术将治疗器械送至心脏表面的冠状动脉，以达到疏通狭窄的冠状动脉甚至闭塞冠状动脉的目的，改善心肌供血治疗冠心病。它主要包括冠状动脉造影、冠状动脉支架植入以及冠状动脉溶栓术和冠状动脉旋磨术等方式。容量管理重要性预防发生急性心力衰竭及心衰加重；维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一；改善心衰症状；容量不足（摄入不足，丢失过度，利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡；减少慢性心力衰竭患者住院率及缩短住院时间；容量过度会加重心衰症状。容量管理是心力衰竭尤其是急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理的重要内容！！！容量管理方案准确评估容量状态A确立容量管理目标B建立容量管理措施C制定个性化容量管理方案D容量状态评估步骤123容量正常、容量超负荷、容量不足判断总体容量状态肺循环淤血、体循环淤血判断容量分布红细胞容量占比、血浆容量占比分析血容量增加的组分容量状态评估步骤容量状态评估是容量管理的基础。判断总体容量状态，分为容量正常状态容量超负荷、容量不足三种情况；评估判断容量分布，是以肺循环淤血为主，还是体循环淤血为主；分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。容量状态评估：第一步第1步，根据症状、体征初步判断容量状态：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%）等提示肺淤血。肺部啰音：肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血。水肿：水肿是最直观的评估容量负荷的体征，多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿。颈静脉怒张：颈外静脉怒张提示容量超负荷（敏感性70%）肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大。浆膜腔积液：单侧或双侧胸腔积液、腹腔积液和心包积液等也是液体潴留的形式。容量状态评估：第二步第2步，根据检查和化验辅助判断容量状态：胸片：X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。超声：下腔静脉塌陷指数下降，下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量负荷过重。肾功能：血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，血尿素氮/血肌酐比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐，尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。利钠肽：动态监测利钠肽水平，确定患者”湿体质量”（容量负荷过重时）和“最佳容量”对应的利钠肽值，如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平血液浓缩：治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提示容量负荷已纠正、或出现容量不足。容量状态评估：第三步第3步，有创监测再评估：测定中心静脉压：通过中心静脉置管监测中心静脉压可反应右心前负荷，中心静脉正常范围为5-12cmH2O。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。动态观察变化趋势，不能依据一次测量值判定。漂浮导管检查：低血压、容量状态判断困难时检查，低血压伴肺毛细血管楔压<14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音，提示存在容量不足，低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18mmHg，提示肺淤血。脉搏指示持续心输出量监测：是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测的反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。注意

事项由简单到复杂，由无创到有创，由易到难的原则方法慢性心衰，容量管理关口前移；急性心衰，院前急救应询问病史，检查心衰体征，有助于准确识别和诊断；住院期间动态个体化监测；出院前也应评估。评估每个指标评估容量负荷的能力不同；应权衡每个指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素；注意指标动态变化；评估步骤可随临床情况变动。关注容量评估注意事项容量管理的主要目标急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷。慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态。采用方法：将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量；可通过尿量或液体平衡作为治疗目标；①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000-5000ml，直至达到最佳容量状态。②保持每天负平衡约500ml，体质量下降0.5g，严重肺水肿者负平衡为1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d。③3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。容量管理的控制目标慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰竭症状和体征加重为准。急性心衰：评估及有效纠正容量超负荷。体重差值：减容目标=目前体质量-干体质量，干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。尿量：如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000~5000ml，直至达到最佳容量状态。保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水肿者负平衡为1000~2000ml/d，甚至可达3000~5000ml/d。3-5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡，逐渐过渡到出入量大体平衡。建立容量管理措施生活方式管理A利尿剂治疗B其他药物治疗C血液净化治疗D生活方式的管理患者及教育：强调患者及家属教育的重要性，提高患者自我管理能力。液体和钠摄入管理：不推荐轻度或稳定期心衰患者严格限钠和限水但NYHAIII-IV级心衰患者应限制钠摄入，急性心衰淤血明显者应限制饮水量和静脉输液速度。监测：每日测量出入量和体质量，及时发现液体潴留，如3日内体质量突然增加2KG以上，提示容量超负荷。维持电解质平衡：及时补充电解质和微量元素。生活方式的管理教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。如发现体质量持续增加（如3日增加2Kg），提示有容量超负荷的情况。认识尿量和体质量可直接反映病情变化。识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水，大汗淋漓等）时。每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml避免过量摄入钠<6g/d，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。具体摄入量：液体摄入应根据环境及自身状态而定慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5-2L/d。也可根据体质量设定液体摄入量：体质量<85Kg患者每日摄入液体量为30ml/Kg，体质量>85Kg患者每日摄入液体量为35ml/Kg。长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症，适当给予补钾治疗，维持电解质平衡。生活方式的管理生活方式的管理-限水限水：在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水（饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等），以达到减少容量负荷、减轻心脏负担的目的。控制饮水的方法：找出喝水的被子，做好标记不口渴时不要喝水如果嘴干，可以尝试含一块冰尽量避免进食汤、酸奶、冰激凌等液体食物要关注每天所吃食物、水果中的含水量慢性D期心衰患者可以将液体摄入量控制在1.5~2L/d，也可根据体质量设定液体摄入量，体质量<85Kg患者每日摄入液体量为30ml/Kg，体质量>85Kg患者每日摄入液体量为35ml/Kg。生活方式的管理-限盐根据症状，自我评估每日盐摄入量：轻度心力衰竭患者：每天摄入钠盐量限制在2克，实际相当于食盐6克。中度心力衰竭患者：每天摄入钠盐量限制在1克，实际相当于食盐2克。重度心力衰竭患者：每天摄入钠盐量限制在0.4克，实际相当于食盐1克。采用限盐勺等，限制每日盐摄入：可使用限盐勺(2g、6g盐勺)等，帮助准确计算。一个啤酒瓶盖子的含盐量是6g。避免过量摄入钠（<6g/d），心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。利尿剂治疗所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿剂。轻度水钠潴留：噻嗪类、保钾利尿剂；明显水钠潴留：袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂；根据电解质情况选用利尿剂：低钾、高钾、低钠等。利尿剂治疗1、利尿剂利尿剂使用的目的最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”2、服药注意事项利尿剂需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质。记入24小时出入量，每日测体重。出现脚部抽搐提示电解质水平下降。服药时间尽量选择早晨。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。3、利尿剂自我调整每天体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。利尿剂抵抗及处理措施利尿剂抵抗：指存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。容量管理中利尿剂抵抗是较棘手的问题，临床特点为心衰症状缓解不明显，住院心衰恶化率、出院后死亡率和再住院率升高。纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：钠摄入过多者适当限制钠摄入；避免应用非甾体类抗炎药物；纠正低钠血症、低蛋白血症，低钠血症者输注高渗盐水提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压；低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，任何情况下发生低血压，都应纠正低血压的前提下观察利尿剂反应性。采用综合性容量管理：首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类；联合应用不同种类的利尿剂；襻利尿剂联合血管加压素V2受体拮抗剂；联合改善肾血流的药物，如多巴胺；血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析；其他治疗，大量腹水时腹腔穿刺引流。其他药物治疗多巴胺：小到中等剂量2-5ug/（Kg.min）多巴胺，具有兴奋肾血管多巴胺受体，引起血管扩张，增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率的作用。血管扩张剂：血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用（循证医学证据尚不足）。重组人利钠肽：增强尿钠排泄、抑制交感兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、抗增殖、扩张动静脉血管，而且能改善肾血流动力学，具有加强利尿剂的作用。血液超滤治疗在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水份及中小分子物质，血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。超滤能可控地减低容量超负荷，排除钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。1、心衰专用超滤设备主要于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。2、血肌酐中度升高但未达到透析指征的患者，谨慎选用超滤治疗，超滤速度控制在200ml/h以内，超滤总量不宜超过1500ml，并密切监测血肌酐变化。3、合并以下任何一种情况时，应进行血液透析治疗：液体复苏后仍然少尿，严重高钾血症（K+>6.5mmol/L），严重酸中毒（pH<7.2），血尿素氮>25mmol/L（150mg/d