医院护理培训课件：《护理质量敏感指标的收集与分析》

护理质量敏感指标的收集与分析主要内容护理质量与存在问题护理敏感指标概述护理敏感指标收集与分析国家卫生计生委开展优质护理服务评价工作目前护理质量管理中的两个倾向过度缺乏质量的变化与波动质量不可能完全一样，总是存在差异质量波动是客观存在的，即存在变异或波动质量的波动类型正常波动：随机因素（偶然因素）引起异常波动：由系统因素（异常因素）引起始终存在，是不可避免的，对质量的影响较小有时存在，有时不存在质量管理中不允许的波动結构提供照护使用资源过程形成照护服务活动結果照护过程得到成果直接影响以患者健康结果或其感受评价质量品质架构每阶段皆可設监控指标人员数量和结构对患者结果质量有影响直接影响用于组织自我监测评价与改进

质量问题的类型及管理工具

过去

现在

将来原因取向目标取向控制，实现标准化寻找原因，给予改善创新，突破性质量

1.发生型问题（已发生的问题）

2.探索型问题（正在进行的问题）

3.设定型问题（还没发生的问题）质量改进工具根因分析临床路径质量指标体系…PDCAQCC异常管理5S…HFMEA（失效模型和效应分析）……

质量分析方法因果图、排列图、散布图、直方图、调查表、分层法、控制图……目前质量管理存在的问题不能反映病人最敏感的护理改善项目没有使护理质量量化不能帮助护理领导者评估护理在高质量病人结果中价值不能反映护理人力与护理质量之间的关系对护理专业稳定性产生一些负面效应未达到帮助医院获得良好声誉的效果

如何解决?何谓护理质量敏感指标

1998年美国护士协会(ANA)创建NDNQI（TheNationalDatabaseofNursingQualityIndicators,国家层面的护理质量监测指标数据库），基于科室层面进行质量数据收集和测量，促使护理单元将质量管理重点放在护士行为可影响的最重要的指标上，并提出护理质量敏感指标的概念：是评估护理服务的程序和结果,定量评价和监测影响患者结果的护理管理、临床实践等各项功能的质量，指导护士照护、患者感知及组织促进的监测评价标准。。关于敏感指标敏感性指标是质量管理的重要抓手。从敏感性指标入手，管理者可以比较容易地开展以点带面的重点管理。护理质量的敏感性指标，是体现护理工作特点，符合质量管理规律，与病人接受护理服务后的结果密切相关的指标。指标是可测量的，因而也是直观的。管理者在体验这种直观所带来方便的同时，不应忘记指标值背后还有深层的故事。指标管理不是单凭指标值那些数字做判断，而是以数字为线索，把握数字背后的事实和道理。这是从管理业务到管理艺术跨越的重要一步。

关于敏感指标管理的一般过程通常都包括以下四个阶段：1）基于目标制定计划；2）按计划行动；3）做行动过程的评估；4）通过评估结果的反馈改善行动，保障工作目标的实现。可以看出，管理者有了“目标”，通常还需要“谋定而后动”。这是因为目标给管理者提供了宏观的、方向性的指引；但行动之前还需要针对具体的抓手。而“指标”就是这个抓手。关于敏感指标如果管理者希望通过敏感性指标建立起“以数据说话”的质量管理系统，立刻需要考虑的的便是：1）计算这些敏感性指标需要的数据从哪里来？2）应当以什么样的方式采集数据才能保证数据的可靠性？3）在现阶段的条件采取什么样的方法获得信息？4）立足未来，应当如何发展出服务于敏感性指标管理的信息系统。建立护理质量敏感指标体系的意义建立护理质量敏感指标体系的意义直观掌握本单位护理质量的现状，通过数据分布与趋势分析结果，进行自身历史性、阶段性质量纵向变化趋势的指导与国家地区或标杆质量水平进行横向比较探索某项护理措施与患者结局的因果关系评价与患者结局有关的某项护理措施的优劣，制定质量改进目标和方案选取质量敏感指标的要求护理部及不同护理单元使用的一致性院内有足够样本(患者或护士)会发生该指标测量的风险流行性、发病率足够对患者、护士及护理管理者都重要能够反映或测出护理实践质量的重要改变测量具备科学性、持续性和可获得性，不会因评价者的评价技能或警惕性不同而发生偏倚做好质量敏感指标管理的几个要求

制订了护理质量敏感指标表格，列入院内护理质量计划以供各护理单元或相关部门及其负责人遵循执行。内容包括：

①监测指标②基准对照来源

③检查方法④收集部门⑤负责人⑥分析频率⑦信息发布方式⑧备注包括指标的名称、主要检查内容、目的或背景和监测目标。主要有国家卫生部或卫生厅、美国疾病控制与预防中心(CDC)、相关文献或专业机构网络及医院内部数据包括指标调查和监测的对象、具体方法和频率，是否需填报意外事件报告，质量管理管理办公室普查、委员会或质量巡查小组抽查或护理单元自查的方式等。护理部一般每季度1次或每半年1次对数据进行分析，科室根据各自科室情况进行每月1次分析主要通过每月1次的护士长会议、每月1次的科室会议及每季度1次的持续质量改进(CQI)会议等进行汇报，公布监测结果根据监测结果与基准对照的差异。委员会或质量巡查小组定期与相关科室交流讨论，及时发现和分析存在的问题与不足，提出和落实改进措施，包括个案分享、护理查房、床边指导、全院性知识技能培训等，并持续追踪改进效果。安徽省25项护理质量敏感指标25项敏感指标安徽省护理质量敏感指标（试行）护理质量敏感性指标共25项，其中结构指标2项，过程指标9项，结果指标14项。结构指标过程指标护理质量敏感性指标指标结果指标护理质量敏感性指标指标敏感指标统计敏感指标统计敏感指标统计某医院3年间压疮发生率及监管敏感指标分析最不满意項目改善措施•进行全院病室环境噪音改善专案一

加强噪音防治教育宣导举办噪音标志竞赛规范全院的广播改装护理工作车、进入病房其他车辆病人入院环境介紹•推广礼貌礼仪活动。•提倡『我的病人、我的护士』观念。•制订自我照顾困难病人身体护理规范。噪音标志2012年患者交接专项检查合格率2012年对外出检查及手术患者交接共1205人，合格率94.56%以患者交接看护理部对专项工作的管理2013安徽省护士离职率2013安徽省压疮、跌倒/坠床发生率我院2014年部分敏感指标发生率2013、2014管道滑脱发生率比较2013、2014跌倒/坠床发生率比较2013、2014住院患者压疮发生率比较PlanDoActionCheck1、调查临床护理工作存在问题2、查阅相关护理文献及指南3、进行根源分析或补充完善相关章制流程4、明确监管，专项跟踪检查1、依照计划，在分析的基

础上提出解决办法2、具体做法的临床实践3、开展学习和培训活动1、修改、升级解决方案2、推广现有成果3、解决或减少问题4、提升优质护理，提高

患者满意度5、进一步督导，持续改进1、进行专项检查2、整合所收集数据3、数据统计和分析制定计划实施计划效果确认对策处理科室医院如何做好护理质量持续改进Check早期预警评估Plan1、建立早期预警评估系统Action1、加强妇科骨科护士培训：使护士准确掌握评估系统临床应用2、每月质量控制：高预警患者筛查、通知医生及时处理情况检查项目检查人次检查病区存在问题存在问题例数病区患者早期预警评分82妇科、产科、骨科、卧床时间大于3天的外科病房漏评估：介入后出血情况、呼吸频率、生命体征3，占比6.53%妇科、骨科评估不准确患者主诉疼痛程度与护士评估不符，致使生命体征监测时间不同呼吸评分不准确：如患者呼吸31次/分应为3分，评为2分5占比10.9%妇科、骨科2、鉴别疾病危险程度，筛查高预警人群，采取早期合理干预措施为医生抢救提供机会3、适用于急诊、各住院病房监护室Do1、用收缩压、心率、呼吸、AVPU评分、体温等5项指标评价患者病情2、每项参数的范围均为0-3分，总分15分。如单项为3分者为触发4级应通知医生立即查看处理以一个案例看临床管理护理监测指标