硬膜外腔阻滞麻醉

硬膜外腔阻滞麻醉2024/3/25硬膜外腔阻滞麻醉问题如何选择穿刺点?硬膜外腔解剖上有何特点?常用于硬膜外麻醉的局麻药各有何特点?硬膜外阻滞失败的分类和原因?硬膜外腔阻滞麻醉一、定义和分类

硬膜外腔阻滞麻醉定义

将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。

1885年Corning发明硬膜外麻醉

硬膜外腔阻滞麻醉分类

是否置入导管

单次连续

脊神经阻滞部位高位硬膜外：穿刺部位在颈5---胸6之间中位胸6---胸12低位腰段骶管麻醉骶裂孔硬膜外腔阻滞麻醉二、硬膜外腔的解剖

硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔的解剖硬脊膜与椎管内壁之间的潜在性腔隙称为硬膜外腔。硬膜外腔容积

容积约为100ml，其中充满脂肪结缔组织、静脉丛、小动脉及淋巴管。硬膜外腔阻滞麻醉其容积可随某些病情而变异。妊娠、腹内压升高、肥胖、老年人等其容积可减少。有时，在硬膜外腔的后中线上，结缔组织较为密集，形成纵隔，妨碍局麻药的均匀分布；在腔的两侧，还可能组成横隔，阻碍局麻药向前扩散。

硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔内的静脉丛

静脉丛中较大的静脉，管壁薄而无静脉瓣，特称Batson无瓣静脉。它上连脑静脉、下连盆腔静脉。故每遇咳嗽、憋气、用力或胸腹腔压力升高、宫缩或兴奋躁动等，都使静脉充盈，占据硬膜外腔内的位置，使局麻药的分布上升、扩展，麻醉平面升高。

硬膜外腔阻滞麻醉因管壁菲薄，局麻药吸收迅速。穿刺或插入导管，易于损伤这些血管，引起出血。导管可误插入静脉丛内血管，注入局麻药后，发生毒性反应，且无麻醉效果。硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔的宽度硬膜外腔上窄下宽，以腰2间隙最宽（5~6mm）；胸段3~4mm；颈段最窄，1.5~2mm。硬膜外腔负压现象负压值-2~-9cmH2O；负压出现率85~95%。以颈胸段负压最明显，腰段次之。硬膜外腔阻滞麻醉三、硬膜外阻滞的影响

硬膜外腔阻滞麻醉中枢神经系统

直接影响

硬膜外腔注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快可引起短时间头晕。局麻药逾量或注入静脉丛，引起局麻药中毒而出现惊厥。间接影响

硬膜外阻滞的低血压

硬膜外腔阻滞麻醉心血管系统

神经性因素节段性阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管和容量血管扩张，回心血量减少。阻滞平面高至T1~4或T5，心脏交感神经纤维麻痹，引起心率减慢，以及射血力量减弱。

硬膜外腔阻滞麻醉药理性因素

局麻药被吸收后，对血管平滑肌产生抑制，同时阻滞β受体而致心排血量减少；肾上腺素吸收后兴奋β受体，心排血量增加，周围血管阻力下降。

硬膜外腔阻滞麻醉

局部因素

局麻药注入太快，脑脊液压升高，引起短暂的血管张力及心排血量反射性升高。

麻醉平面的高低，决定交感神经阻滞的水平，也就决定血压和心率的变化。

硬膜外腔阻滞麻醉麻醉平面在T10附近，属于“外周性”交感神经阻滞，未阻滞区域的交感神经就趋于活跃，以致代偿。结果，血压可能不降或轻降，心率多轻度增快。麻醉平面在T6附近，腹内脏器的血管麻痹，回心血量显著减少；又因肾上腺髓质亦受影响致儿茶酚胺释放减少。结果，血压多趋下降、心率减慢。麻醉平面高至T1~4，属于“中枢性”交感神经阻滞，血压明显下降，心率显著减慢。

硬膜外腔阻滞麻醉呼吸系统

硬膜外阻滞对呼吸功能的影响取决于阻滞平面的高低，尤以运动神经的被阻滞范围更为重要。硬膜外腔阻滞麻醉阻滞平面的影响

阻滞平面在T6~8以下，呼吸功能基本不受影响。但阻滞平面高可致大部分肋间肌麻痹；如果平面高达阻滞膈神经水平，则可明显影响通气功能。此外，腹肌和肋间肌麻痹影响咳嗽和排痰。

硬膜外腔阻滞麻醉局麻药种类和浓度的影响

在感觉阻滞平面相同的情况下，利多卡因和丁哌卡因对呼吸影响最小，而依替杜卡因对呼吸的影响最大。关于局麻药浓度，利多卡因1.5%对呼吸影响小，而2%可能引起通气储备功能下降。硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外阻滞对支气管

平滑肌的影响

存在意见分歧一般认为支配支气管的交感神经纤维来自T1~6，高位硬膜外阻滞引起交感神经麻痹，迷走神经兴奋性增强，可出现支气管痉挛。

但有报道硬膜外阻滞有解除支气管平滑肌痉挛的作用。可能的解释是高位硬膜外阻滞引起血压下降，通过颈动脉窦压力感受器的作用，缓和迷走神经的兴奋性。

硬膜外腔阻滞麻醉内脏器官功能硬膜外阻滞对肝肾功能无直接影响。麻醉平面在T6~L1范围时，腹腔脏器的交感神经同时被阻滞，支配肠管的迷走神经相对兴奋，致使小肠和输尿管平滑肌收缩，括约肌舒张。硬膜外腔阻滞麻醉肌肉张力

硬膜外阻滞是一种不完全的阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用。主要解释有：一是反射性松弛，认为肌松是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松作用。

硬膜外腔阻滞麻醉四、硬膜外麻醉的临床应用

硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外麻醉的特点局麻药注入硬膜外腔后，产生麻醉作用的部位尚不十分清楚。椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根，以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要作用方式。麻醉具有节段性和连续性。不干扰蛛网膜下腔的生理环境硬膜外腔阻滞麻醉麻醉起效缓慢。麻醉出现的顺序：交感神经、感觉神经、运动神经。感觉神经中，痛觉消失最早，其次为触觉、温度觉等。肌肉松弛不仅出现晚，松弛程度也不一致。不能消除或抑制内脏牵拉反应。对循环影响小，无头痛、尿潴留等并发症。便于术后镇痛。

硬膜外腔阻滞麻醉临床应用

手术麻醉

中、下腹部以下的手术

治疗应用

疼痛治疗分娩止痛（无痛分娩）支气管哮喘持续状态麻痹性肠梗阻休克恢复期少尿重症子痫：辅助降压

硬膜外腔阻滞麻醉椎管内麻醉的禁忌症

感染：穿刺部位或附近皮肤有感染，全身性严重感染（败血症等）休克或低血压未纠正以前神经疾患或有外周神经感觉和运动异常时凝血功能障碍和应用抗凝治疗脊柱畸形、外伤、结核、肿瘤、腰背痛严重的心血管疾病腹内压明显增高病人不配合或拒绝硬膜外腔阻滞麻醉五、硬膜外麻醉的实施

硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外间隙穿刺术

穿刺点的选择一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙或低一个间隙硬膜外腔阻滞麻醉棘突定位标志髂嵴最高点的连线：L4棘突或L4~5棘突间隙肩胛角联线：T7棘突肩胛冈联线：T3棘突硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞麻醉穿刺方法直入法用于腰椎、胸椎上段棘突的穿刺穿刺位置：棘突间隙的正中侧(旁)入法胸椎的中下段棘突进针点：棘突正中线旁开1cm硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞麻醉穿刺针进入硬膜外间隙的指征突破感阻力消失负压现象气泡外溢实验置管实验试验用药硬膜外腔阻滞麻醉常用局麻药

硬膜外阻滞要求局麻药起效快、药效可靠、弥散性能强、穿透性好，但临床上单用一种局麻药难以满足上述要求。为克服单一局麻药的不足，常复合用药，以期达到起效快、时效长的目的。硬膜外腔阻滞麻醉浓度(%)起效时间(min)作用时效(min)利多卡因1.5~2.08~1290~120丁卡因0.2~0.315~2090~180布比卡因0.25~0.7510~20180~300罗哌卡因0.75~1.015~20180~210硬膜外腔阻滞麻醉给药方法

试验剂量一般注入3~5ml观察5~10min排除误入蛛网膜下腔的可能从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。

硬膜外腔阻滞麻醉初量试验剂量后，如无异常，则分次（每次间隔5min）注入局麻药，直至达到所需阻滞平面。此时所给药的总量即为初量。维持剂量在阻滞作用开始减退时，应追加维持量，一般为初量的1/2~1/3。随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药。硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外阻滞平面的要求非腹部手术超出手术范围2个脊神经阻滞节段上腹部手术阻滞平面上界须在T4以上中、下腹部手术阻滞平面上界应超过T6硬膜外腔阻滞麻醉六、影响硬膜外阻滞的因素硬膜外腔阻滞麻醉影响硬膜外阻滞的因素影响硬膜外阻滞质量的主要因素是穿刺部位、局麻药本身及其浓度和总量。穿刺部位穿刺部位如果选择不当，将导致阻滞范围不能满足手术要求。硬膜外腔阻滞麻醉局麻药的容量和浓度

一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素；高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞范围也有影响。浓度高，范围较广，虽然此影响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应充分考虑此一因素。硬膜外腔阻滞麻醉导管的位置和方向导管的位置和方向与麻醉成败和阻滞范围有密切关系。无论导管向头端或尾端插入，决定向头侧或尾侧扩散范围，仍取决于导管口所在的位置。体位

体位对局麻药在硬膜外间隙内扩散的影响较小。硬膜外腔阻滞麻醉局麻药注射的速度与方式快速推注利于局麻药液的扩散，可获得较为宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管吸收局麻药量，阻滞的神经节段增加有限。快速一次注药弥散广，阻滞平面高；但可能造成局麻药在硬膜外间隙内分布不均匀，易发生阻滞不全。而分次给药的麻醉效果好，发生阻滞不全相对较少。硬膜外腔阻滞麻醉年龄与身高在青年期，局麻药在硬膜外间隙内的弥散最小，所需药量最大。以后用药量随年龄增长而逐渐减少。至70~80岁，阻滞1个神经节段所需药量几乎减少一半。硬膜膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也可说与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。硬膜外腔阻滞麻醉局麻药液中加肾上腺素局麻药液中加芬太尼在局麻药液中加芬太尼2ug/ml，能缩短起效时间，增加时效，改善内脏牵拉痛。碱化局麻药液能缩短起效时间，增加阻滞时效。妊娠足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1/3硬膜外腔阻滞麻醉病人的情况肥胖糖尿病及动脉硬化糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药用量比正常人少。其它病理因素失水、休克、恶液质、腹内压增高硬膜外腔阻滞麻醉七、硬膜外阻滞不完善

或阻滞平面异常广泛硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外阻滞不完善或失败硬膜外阻滞不完善或失败一般包括三种情况：阻滞范围达不到手术要求阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛等）完全无效硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外阻滞不完善的原因硬膜外穿刺失败穿刺点离手术部位太远多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙粘连导管未进入硬膜外腔导管不通畅或堵塞，或误入静脉局麻药浓度和容量不足硬膜外腔分隔现象内脏牵拉反应硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外阻滞平面异常广泛全脊髓麻醉局麻药容量过多（绝对过量）局麻药用量相对过大多见于老年人、肥胖、糖尿病、动脉硬化、腹内压高、恶液质等病人硬膜外腔阻滞麻醉硬膜下阻滞穿刺时突破黄韧带后继续进针，穿刺针进入硬膜下间隙。发生率0.1~0.82%特点小量局麻药即可产生广泛的感觉阻滞，但阻滞程度较差，主要向头侧弥散，起效时间10~30min。最初症状可能是低血压，且消退时间比硬膜外阻滞要快。硬膜外腔阻滞麻醉八、硬膜外麻醉的并发症

硬膜外腔阻滞麻醉全脊椎麻醉

局麻药全部或大部注入蛛网膜下腔，导致全部脊神经被阻滞。发生原因针尖刺破硬脊膜未被发现，以致导管插入蛛网膜下腔；或插管时导管刺破硬脊膜而进入蛛网膜下腔。

硬膜外腔阻滞麻醉临床表现注药后数分钟内全部脊神经支配的区域均无痛感，呼吸停止，低血压，甚至心停跳、意识消失。处理

气管内插管人工通气

维持循环功能

心肺脑复苏

蛛网膜下腔灌洗

硬膜外腔阻滞麻醉血压下降和心率减慢

机理

交感神经节前纤维被阻滞，血管扩张，回心血量减少，心排↓；同时迷走神经相对亢进，导致HR↓。处理

加快输液速度，以补充血容量；

麻黄碱10~15mgI.V

阿托品0.3~0.5mgI.V硬膜外腔阻滞麻醉呼吸抑制

机理胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹；低血压引起呼吸中枢缺血缺氧。处理吸氧辅助呼吸或控制呼吸

硬膜外腔阻滞麻醉恶心、呕吐原因低血压，脑供血减少，兴奋呕吐中枢；迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强；手术牵拉内脏。处理去除诱因内脏神经阻滞镇吐药物：氟哌啶恩丹西酮硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外血肿

原因

出血+凝血机制障碍

表现

截瘫

麻醉作用持久不消退，或消退后又复出现，同时腰背部剧痛，都是血肿形成的征兆。

处理

应尽早手术探查，一般在6~8小时内清除血肿效果较佳。

硬膜外腔阻滞麻醉硬膜穿破及头痛硬膜刺破发生率1~2%硬膜刺破后的处理改腰麻改全麻重新作硬膜外穿刺一般重新穿刺的间隙向头侧移1~2个椎间隙，置管后给药及麻醉管理更应小心。硬膜外腔阻滞麻醉头痛

硬膜穿破后头痛发生率可达76~85%。女性高于男性，年轻高于老年。特点

疼痛多位于枕部、顶部或额部，搏动性疼痛受体位影响：抬头或坐位加重，平卧减轻或消失。严重者呈爆炸性，并伴听觉、视觉障碍。硬膜外腔阻滞麻醉发生机理

脑脊液漏