高血压的治疗与进展

关于高血压的治疗与进展WHO和我国高血压治疗指南规定(1999),≥18岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒张压(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即为高血压。既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压。高血压概述第2页,共123页，2024年2月25日，星期天我国高血压流行情况WHO资料表明:患病率(35~64y)欧美20%日、韩、菲律宾8~10%我国19595.11%19797.39%199111.26%

第3页,共123页，2024年2月25日，星期天

我国高血压面临严峻形势过去50年，我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病粗率。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一致，但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。

在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。然而，我国人群正常血压（<120/80mmHg）所占比例不到1/2。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991年的29%增加到2002年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。估计我国每年新增高血压患者1000万人。第4页,共123页，2024年2月25日，星期天

我国人群高血压发病的重要危险因素

高钠、低钾膳食超重和肥胖饮酒

精神紧张其它危险因素第5页,共123页，2024年2月25日，星期天人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。

高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。在盐与血压的国际协作研究（INTERMAP）中，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。

高钠、低钾膳食我国人群高血压发病的重要危险因素第6页,共123页，2024年2月25日，星期天

超重和肥胖

身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg/m2者发生高血压的风险是体重正常者的3~4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。

随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。我国人群高血压发病的重要危险因素第7页,共123页，2024年2月25日，星期天

饮酒

过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒＞3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。

在我国饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死发作。我国人群高血压发病的重要危险因素第8页,共123页，2024年2月25日，星期天

精神紧张

长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。我国人群高血压发病的重要危险因素第9页,共123页，2024年2月25日，星期天其它危险因素

高血压发病的其它危险因素包括缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。

我国人群高血压发病的重要危险因素

吸烟

血脂异常肥胖第10页,共123页，2024年2月25日，星期天

知晓率服药率控制率26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%第11页,共123页，2024年2月25日，星期天

高血压分类（WHO/ISH）

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

理想<120<80

正常<130<85

正常高值

130~13985~89

第12页,共123页，2024年2月25日，星期天1、诊断：高血压是临床常见病症，WHO建议，在静息状态下：

类别

收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压<130<85

轻度高血压140-15990-99

中度高血压160-179100-109

重度高血压≥180≥110

原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病。继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。

一、高血压的概述研究表明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大

第13页,共123页，2024年2月25日，星期天①慢性并发症：

靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变)。②急性并发症：

高血压危象：

血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。2、高血压并发症：第14页,共123页，2024年2月25日，星期天

高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于毒症和子痫等。高血压脑病：第15页,共123页，2024年2月25日，星期天高血压的高危因素1.遗传因素2.环境因素

①饮食②精神应激3.其它①体重②避孕药和吸烟

③

osas第16页,共123页，2024年2月25日，星期天汉族人原发性高血压发病可能

与线粒体tRNAGln

2012年，发表在《中华老年多器官疾病杂志》上的一项研究表明，临床上部分原发性高血压患者出现母系遗传的特点，可能与线粒体tRNAGln突变有关。tRNAGln突变可能导致线粒体结构和功能的变化，从而影响血脂代谢、电解质平衡以及血细胞的稳态，并可能导致心脏结构和功能的异常，这或许与原发性高血压的发生发展有关。第17页,共123页，2024年2月25日，星期天H型高血压★一、基本概述高血压分为原发性与继发性。原发性高血压，又称高血压病，占高血压病人的75%以上。其中有一些特殊类型高血压，如盐敏感性高血压、白大衣性高血压、H型高血压（其中女性69%，男性91%为H型高血压）

。继发性高血压具有病因，是某些疾病的一种临床表现，最常见为肾脏病所致的肾性高血压。世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在5-15umol/L，当HCY水平为≥10umol/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。第18页,共123页，2024年2月25日，星期天H型高血压二、HCY升高的原因

据相关文献报告，引起HCY升高的原因主要有：

1.蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多；2.维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关；3.肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；4.甲状腺功能减退；与遗传代谢有关。第19页,共123页，2024年2月25日，星期天H型高血压三、H型高血压的危害HCY（Homocysteine）水平升高的危险主要有：HCY是甲硫氨酸的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血小板的粘附性，从而导致动脉硬化斑块的形成。刺激动脉平滑肌细胞过度增长，干扰血管平滑肌的正常功能，促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，致动脉粥样硬化，导致心脑血管疾病剧增。HCY升高可使血小板存活期缩短，粘附性与聚集性增高，从而促进血栓形成。这不难看出，HCY水平升高不仅是脑卒中也是心梗的新标签。第20页,共123页，2024年2月25日，星期天H型高血压四、临床上的危险性高血压如果合并高同型半胱氨酸血症，是卒中最重要的危险因素。血同型半胱氨酸升高5umm/L,卒中风险增加59%；同型半胱氨酸降低3umm/L，可减少卒中风险约24%。国内研究也发现，高同型半胱氨酸人群中风危险增加了87%。据调查结果显示，我国高血压人群伴HCY的比率很高，而脑卒中发生率还在以每年8.7%的速度增加，预计到2020年我国每年新发现脑卒中的病人将由现在的200万增至370万，而与此同时西方国家的脑卒中发生率则呈现明显的下降趋势。这就是我们为什么要提高对H型高血压的认识，并注意防治的原因。根据病因，H型高血压治疗也应当双管齐下：★——降压、降同型半胱氨酸。第21页,共123页，2024年2月25日，星期天H型高血压五、H型高血压专害中国人在中国的高血压人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者达75%，它使患者脑卒中的风险超过健康人群的12倍，这是我国脑卒中高发的重要原因之一。中国高血压的防治重点应该是在控制血压的同时，降低同型半胱氨酸。阜外高血压诊治中心吴海英教授在北京举办的“北京国际心血管病论坛”上发表了上述观点。我国科学家针对我国脑卒中是第一位死因特点，研发出的一类新药依那普利叶酸片复方制剂，可以同时降低血压和同型半胱氨酸，为我国H型高血压控制和脑卒中预防提供了一个重要手段。大量研究表明：0.8mg叶酸降同型半胱氨酸作用最强，而且安全。常用规格的依那普利叶酸片含有0.8mg的叶酸，是唯一批准上市的最佳剂量规格。在最新版的2010年中国高血压指南中，明确指出：我国高血压人群伴有HHCY*比例较高，75%为H型高血压降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理第22页,共123页，2024年2月25日，星期天H型高血压六、H型高血压的饮食预防在H型高血压早期，与传统高血压一样，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根据中国营养学会推荐，采用：“一、二、三、四、五”方案。即：一是指每日一袋牛奶。重点是补钙和蛋白质。二是指每日250克左右碳水化合物。此量相当于主食5两，调控血糖、血脂及体重。三是指每日一份高蛋白食品。这是健康重要的物质基础。每份高蛋白质食品相当于：1两瘦肉，2两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，2两鸡鸭，2两鱼虾。四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切忌过饱。五是指每日500克蔬菜及水果。补充维生素及微量元素。

第23页,共123页，2024年2月25日，星期天H型高血压七、H型高血压的药物治疗

H型高血压”的命名强调了高血压与高同型半胱氨酸血症的双重危害,所以H型高血压治疗也应当双管齐下。重要的是,构成H型高血压的2个危险因素都是可以控制的,若同时有效控制上述因素,就可能使我国卒中发生率和死亡率大幅降低。降压药预防卒中的效果是十分明确的。临床试验表明,收缩压每降低9mmHg和(或)舒张压每降低4mmHg,可使卒中风险降低36%。降低同型半胱氨酸最安全有效的途径是补充叶酸,但对于长期服用叶酸能否降低心脑血管事件风险仍颇有争议。一项5522例年龄≥55岁的心脑血管疾病或糖尿病患者的研究,在治疗5年后发现,叶酸组的平均同型半胱氨酸水平较安慰剂组降低3.3μmol/L。叶酸组卒中风险较安慰剂组显著降低25%。第24页,共123页，2024年2月25日，星期天H型高血压补充叶酸=预防卒中采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶）”，

具有降低心脑血管事件风险的优效性。国内外学者合作的研究结果表明,补充叶酸总体上能显著降低18%的卒中风险,使无卒中病史者卒中风险显著下降25%。给予适当人群补充叶酸可作为卒中一级预防措施,通过显著降低同型半胱氨酸水平来减少卒中风险。最近发表的欧洲缺血性卒中和短暂性脑缺血发作防治指南已将该荟萃分析结果作为重要证据来引用。我国预防卒中的新探索=叶酸+血管紧张素转换酶抑制剂。第25页,共123页，2024年2月25日，星期天

高血压发病的危险因素

1、体重超重和肥胖或腹型肥胖2、饮酒3、膳食高钠盐第26页,共123页，2024年2月25日，星期天心血管病发生的其它危险因素1、年龄2、性别3、吸烟4、血脂异常5、糖尿病和胰岛素抵抗6、C-反应蛋白7、缺少体力活动

第27页,共123页，2024年2月25日，星期天治疗高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，减少心血管事件，降低病死率。

第28页,共123页，2024年2月25日，星期天

中国高血压防治指南

2005年修订版★高血压防治新概念1、有效治疗与终身治疗2、保护靶器官3、平稳降压4、个体化治疗5、联合用药第29页,共123页，2024年2月25日，星期天2005年中国高血压防治指南要点

1、强调改善生活方式对高血压的防治是十分重要的，不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好处。2、对特殊人群的防治，包括老年高血压、妊娠高血压以及同时患脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病或肾脏疾病的高血压病人，指南也有相应的论述。3、高血压防治必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线。

努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率第30页,共123页，2024年2月25日，星期天*以上目标的实现必须依靠观念的转变和战略的转移

①从以疾病为主导，转向以健康为主导。②从以患者为中心，转向以人群为中心，将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意识和健康水平。③从以医疗为重点，转向以预防为重点，综合控制各种危险因素。④从以专科医生为主，转向全科医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理。⑤从以大医院为中心，转向以社区为中心，将高血压的防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。⑥从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。第31页,共123页，2024年2月25日，星期天《中国高血压防治指南》

(2010年版)

2010年更新版《中国高血压防治指南》是中国高血压防治的指导性文件，是参考国内外最新研究成果和各国指南修订而成，具有明显的中国特色。第32页,共123页，2024年2月25日，星期天《中国高血压防治指南》

2010年更新版2011年5月15日，“2010年版《中国高血压防治指南》发布会”正式在北京举行。发布会由高血压联盟（中国）、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会联合举办，会议上发布了最新版的《中国高血压防治指南》。第33页,共123页，2024年2月25日，星期天2010年更新版

《中国高血压防治指南》此指南称为2010年更新版《中国高血压防治指南》，是在2005年版的基础上广泛征求意见，经过多次研讨，历时两年完成。是依据我国心血管病流行趋势和循证医学研究的进展，并参考国内外最新研究成果和各国指南修订而成，符合中国人群特点，具有明显的中国特色，是中国高血压防治的指导性文件。第34页,共123页，2024年2月25日，星期天

《中国高血压防治指南》

2010年更新版

最新版《中国高血压防治指南》要点主要体现在以下几个方面：1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。第35页,共123页，2024年2月25日，星期天《中国高血压防治指南》

2010年更新版4．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。5．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。6．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的小剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。第36页,共123页，2024年2月25日，星期天《中国高血压防治指南》

2010年更新版7．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。8．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。第37页,共123页，2024年2月25日，星期天高血压的治疗

★

强调综合治疗!药物治疗(降压药为主,终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素)第38页,共123页，2024年2月25日，星期天一、非药物治疗1、科学运动，减轻体重建议体重指数(㎏/㎡)应控制在24以下。2、合理膳食

①限制钠盐摄入WHO建议每人每日食盐量不超过5g。②低脂肪、低胆固醇饮食，补充足够的优质蛋白质③注意补充钾、钙和镁④多吃蔬菜和水果，补充维生素

第39页,共123页，2024年2月25日，星期天3、戒烟、限酒

WHO对酒的建议是：酒，越少越好。4、减轻精神压力、保持心态平衡5、其他方面强化健康教育，完善社区支撑高血压的非药物治疗第40页,共123页，2024年2月25日，星期天药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmHg。二、药物治疗第41页,共123页，2024年2月25日，星期天★高血压药物治疗的基本策略

1、良好的生活方式是药物治疗的基础2、有效降压是药物治疗的基本原则3、联合用药是血压达标的保证第42页,共123页，2024年2月25日，星期天

抗高血压药

（Antihypertensivedrugs）第43页,共123页，2024年2月25日，星期天抗高血压药物治疗新观念★1.有效治疗与终生治疗2.保护靶器官3.平稳降压4.个体化治疗5.联合用药第44页,共123页，2024年2月25日，星期天血压形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小动脉紧张度足够的血液充盈(循环血量)第45页,共123页，2024年2月25日，星期天外周阻力心脏射血(CO)足够的血液充盈

(循环血量)血压形成的基本因素Reninangiotensin儿茶酚胺类

AVP、ADHETEDRFANPBKPGE＞调节失衡高血压心脏的神经支配压力感受反射化学感受反射调节神经调节体液调节肾-血容量调控系统肾脏调节(长期调节)调节第46页,共123页，2024年2月25日，星期天降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS扩血管1)中枢性抗高血压药——可乐定2)神经节阻断药3)抗NA能神经末梢药——利血平4)肾上腺素受体阻断药β-R阻断药α-R阻断药α.β-R阻断药1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻断药——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒张血管药——硝普钠等2)钙通道阻断药——硝苯地平等3)钾通道开放药——米诺地尔等抑制心脏射血(↓心输出量)③↓循环血量利尿药①②第47页,共123页，2024年2月25日，星期天

第一节抗高血压药的分类

（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）

（二）交感神经抑制药

（三）肾素-血管紧张素系统抑制药

（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平

（五）扩血管药：肼屈嗪、硝普钠

（六）新型抗高血压药第48页,共123页，2024年2月25日，星期天交感神经抑制药

1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定

2.神经节阻断药：咪噻吩

3.抗NA能神经末梢药：利血平

4.肾上腺素受体阻断药：

β受体阻断药：普萘洛尔

α1受体阻断药：哌唑嗪

α、β受体阻断药：拉贝洛尔第49页,共123页，2024年2月25日，星期天肾素-血管紧张素系统抑制药

1.ACEI：卡托普利、贝那普利

2.AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦

3.肾素抑制药：雷米克林

第50页,共123页，2024年2月25日，星期天新型抗高血压药

钾通道开放药：米诺地尔

前列环素合成促进药：沙克太宁

肾素抑制药：雷米克林

5-HT受体阻断药：酮色林

内皮素受体阻断药：波生坦

醛固酮受体阻断剂：依普利酮

多巴胺受体激动剂：非诺多泮（Fenoldopam）第51页,共123页，2024年2月25日，星期天第52页,共123页，2024年2月25日，星期天一线降压药★利尿剂β受体阻滞剂ACEIARB钙拮抗剂α1受体阻滞剂一线抗高血压药第53页,共123页，2024年2月25日，星期天

一、利尿药(Diuretics)

---主要影响血容量的药物

主要使用中效利尿剂,包括噻嗪类及其它类.第二节常用抗高血压药

第54页,共123页，2024年2月25日，星期天降压机理：

（1）早期：排钠利尿，使血容量减少,心输出量减少，而降低血压。（2）后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙：①血管平滑肌舒张,血管扩张。②降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。③诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、PG等）

噻嗪类第55页,共123页，2024年2月25日，星期天降压特点⑴作用温和、持久，长期用无耐受

⑵

降压时伴肾素活性升高⑶能对抗其它降压药引起的水钠潴留⑷无心率加快

噻嗪类第56页,共123页，2024年2月25日，星期天

临床应用

噻嗪类是基础降压药

轻度高血压：氢氯噻嗪12.5～25mg

中、重度高血压：合用其他降压药增强降压疗

效，减少其它降压药引起的水钠储留。

高效利尿药——仅短期用于高血压危象及伴肾

功不良的高血压

噻嗪类第57页,共123页，2024年2月25日，星期天【不良反应】1.长期应用电解质紊乱：低K+、低Na+代谢障碍:高血糖高血脂不宜大剂量(＜25mg)2.尿酸↑3.肾素活性继发性↑远曲小管Na＋↓致密斑激活血压↑β阻断剂配伍注意：年轻患者（与β阻断剂配伍）噻嗪类第58页,共123页，2024年2月25日，星期天吲达帕胺(indapamide，寿比山)1、特点2、降压可能机制调节血管平滑肌细胞的钙内流，减轻左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成减低血管对儿茶酚胺的敏感性降压时对心输出量、心率及心律影响小或无影响长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，对肾功能具有保护作用对糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸↑降压温和，作用时间较长,疗效确切（2.5mg/次/day

）引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量利尿效应不能解释其降压效应逆转心室肥厚第59页,共123页，2024年2月25日，星期天二氢吡啶类

第一代：硝苯地平（Nifedipine）

第二代：尼群地平nitrendipine、尼卡地平nicardipine、尼莫地平nimodipine和尼索地平。第三代：剂型更新缓释与控释片，如硝苯地平、非洛地平（Felodipine）缓释剂、硝苯地平控释片结构改造（拉西地平Lacidipine、

氨氯地平

Amlodipine等）；

非二氢吡啶类维拉帕米(verapamil)

地尔硫卓(diltiazem)。二、钙通道阻断剂

(calciumchannelblocker,CCB)

第60页,共123页，2024年2月25日，星期天

降压机理：

①二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用。②维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。

钙通道阻断剂第61页,共123页，2024年2月25日，星期天

常用药物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:长效

疗效：长效>中效>短效，但长效价格昂贵钙通道阻断剂第62页,共123页，2024年2月25日，星期天二氢吡啶类降压＞非二氢吡啶类（verapamil、diltiazem）二氢吡啶类心率↑肾素↑(细胞内钙增加→抑制肾素分泌)多数无水钠潴留【特点】钙通道阻断剂第63页,共123页，2024年2月25日，星期天临床应用各型高血压。

⒈

轻、中度高血压——维拉帕米、地尔硫卓

重度高血压——二氢吡啶类（扩血管作用强肺循环阻力↓）钙通道阻断剂第64页,共123页，2024年2月25日，星期天2.对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米3.对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。对合并心绞痛变异型二氢吡啶类稳定型——均可不稳定型——维拉帕米、地尔硫卓4.高血压合并肾脏疾病/糖尿病钙通道阻断剂第65页,共123页，2024年2月25日，星期天缺点面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。

注意：

*

心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙通道阻断剂；

*

不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。钙通道阻断剂第66页,共123页，2024年2月25日，星期天

[特点]

1.作用快、强!对正常血压无降压作用，

对高血压患者降压较强。2.伴心率↑，心输出量↑，肾血流量↑

常用其缓释剂，以减少心率加快的副作用。3.不影响糖，脂类代谢.

硝苯地平(Nifedipine)钙通道阻断剂第67页,共123页，2024年2月25日，星期天[应用]1、轻、中、重度高血压。2、尤其适用于高血压合并心绞痛/肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。

[缺点]

眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。硝苯地平钙通道阻断剂第68页,共123页，2024年2月25日，星期天氨氯地平

Amlodipine[特点]1、降压作用比硝苯地平缓和、维持平稳而持久。2、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。3.不良反应有眩晕、头痛、水肿。[缺点]作用缓慢钙通道阻断剂第69页,共123页，2024年2月25日，星期天

三、β受体阻断药

（β-adrenergicReceptorAntagonists）

常用药物：

普萘洛尔(propranolol)

美托洛尔(metoprolol)

阿替洛尔(atenolol)

比索洛尔(bisoprolol)

第70页,共123页，2024年2月25日，星期天

β受体（外周）β1受体

β2受体（突触前膜）心脏β1受体肾小球旁器β1受体心输出量↓肾素↓NA释放↓

β受体（中枢）外周交感活性↓增加前列环素的合成第71页,共123页，2024年2月25日，星期天[机制]①阻断心肌β1受体，心输出量减少，血压降低。②阻断肾小球旁细胞的β1受体，肾素释放减少。③阻断突触前膜β2受体，去甲肾上腺素释放减少，外周交感神经活性降低。④阻断中枢β1受体，从而外周交感神经活性降低。⑤增加PGI2合成。β受体阻断药第72页,共123页，2024年2月25日，星期天降压特点1．中等效应,起效缓慢、降压平稳2．用量个体化3．长期用药可逆转左心室肥厚4．不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受β受体阻断药第73页,共123页，2024年2月25日，星期天【临床应用】作为降压首选药单独或合用年轻高血压患者心输出量及肾素活性偏高的高血压高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔2.伴糖尿病患者（血糖与β2有关）心脏选择性较强β1受体阻断剂β受体阻断药第74页,共123页，2024年2月25日，星期天临床应用在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。

注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛风、高血脂不宜应用β受体阻断药第75页,共123页，2024年2月25日，星期天

四、血管经张素转换酶抑制剂（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）

常用药物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

其他药物：赖诺普利（lisinopril

）

贝那普利（benazepril）

福辛普利（fosinopril

）

喹那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利等。

共同特点是长效，每天只需服用一次。除赖诺普利外，其余均为前体药。作用及临床应用同依那普利。第76页,共123页，2024年2月25日，星期天第77页,共123页，2024年2月25日，星期天抗高血压作用机制

1.抑制循环中的RAAS活性(初期):减少ATⅡ的形成，改善血流动力学。

2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用):减少局部组织的ATⅡ的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用。

3.减少缓激肽的降解:

缓激肽降解减少,从而增加EDRF（NO）释放和前列腺素的合成。ACEI第78页,共123页，2024年2月25日，星期天降压特点：

1.降压时不伴有心率加快,但有肾素↑。

2.长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引

起电解质紊乱和脂质代谢障碍。

3.防止和逆转血管壁增厚和心肌增生。

4．保护肾脏。

ACEI第79页,共123页，2024年2月25日，星期天应用

①各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选；

②与利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂或α受体阻滞剂等联合，用于顽固性高血压。

③对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重。ACEI第80页,共123页，2024年2月25日，星期天缺点

首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿（24小时内）和干咳等。

妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。

ACEI第81页,共123页，2024年2月25日，星期天五、血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药(AngiotensinReceptorBlockers,ARB)

安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用

AT1受体阻断药物有

氯沙坦Losartan厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan第82页,共123页，2024年2月25日，星期天机制心脏和血管中约80％的AT-Ⅱ是通过非经典旁道产生，ACEI对AT-Ⅱ的抑制作用不完全，而ARB能完全阻断AT-Ⅱ受体。

长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，有心、脑、肾保护作用。ARB

第83页,共123页，2024年2月25日，星期天AT1阻断药的特点：

1.选择性阻断AT1受体，作用强大:

2.口服易吸收，与利尿剂有协同效应。

3.不良反应相较ACEI少，不引起咳嗽及血管神经性水肿。第84页,共123页，2024年2月25日，星期天氯沙坦（losartan）

【药理作用】对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现出更好的肾脏保护作用。剂量大时促进尿酸排泄。适用于各型高血压

ARB

第85页,共123页，2024年2月25日，星期天

六.α1受体阻断药哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）【作用机制】选择性阻断α1受体→小动脉、小静脉扩张→血压↓①中等强度降压效应②降压时不伴反射性心率↑（对α2受体的作用弱）③不影响肾血流量和肾小球滤过率④长期应用不增高血浆肾素活性⑤长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢⑥松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。【作用特点】第86页,共123页，2024年2月25日，星期天1、各种病因、不同程度高血压的初次治疗，对嗜铬细胞瘤引起的高血压亦有作用2、高血压伴动脉粥样硬化及肾功能不良者3、尤其适于有前列腺肥大的老年患者。◆常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。◆部分患者出现“首剂效应”。◆临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留）◆长期应用亦可产生耐受性【临床应用】【不良反应】α1受体阻断药第87页,共123页，2024年2月25日，星期天

哌唑嗪prazosin

[特点]人工合成药1、选择性阻断α1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快；还能降低VLDL、LDL，增加HDL。2、降压作用较强，快、久（维持10小时）。主要用于中度高血压的治疗，合并肾功能不全适用,与利尿药/β-受体阻断药合用可增强疗效。3、首次用药时可出现‘首剂现象’：表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（0.5mg)可避免。α1受体阻断药第88页,共123页，2024年2月25日，星期天

特拉唑嗪Terazosin

能选择性阻断α1受体。除降压外，还能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于前列腺肥大/伴高血压的患者。

乌拉地尔Urapdidil

新型α1阻断药可选择性阻断中枢、血管上的α1受体，降低中枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型高血压和急性左心衰竭的治疗。α1受体阻断药第89页,共123页，2024年2月25日，星期天

第三节

其它经典抗高血压药

1、中枢性降压药

2、神经节阻断药

3、抗NA能神经末梢药

4、扩张血管药第90页,共123页，2024年2月25日，星期天其他经典抗高血压药一.中枢性抗高血压药α2、I1咪唑啉受体β受体中枢神经系统抑制性神经元兴奋性神经元外周交感神经活性↓激动外周交感神经活性↑激动中枢性抗高血压药代表药可乐定、甲基多巴莫索尼定、利美尼定第91页,共123页，2024年2月25日，星期天

中枢性抗高血压药

可乐定（clonidine）：I1-R、α2-R

莫索尼定：I1-R

甲基多巴：α2-R其它经典抗高血压药

第92页,共123页，2024年2月25日，星期天降压机制①除激动中枢

2受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的Ⅰ1（咪唑啉）受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。②能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。③还能激动外周交感神经突触前膜的

2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢去甲肾上腺素的释放。中枢性抗高血压药第93页,共123页，2024年2月25日，星期天

降压特点

降压作用中等偏强

并有镇静及抑制胃肠运动和分泌作用

兼有镇痛作用，可被纳洛酮所拮抗。

中枢性抗高血压药第94页,共123页，2024年2月25日，星期天临床应用

中度高血压，尤适用于兼患溃疡病的患者。

吗啡类成瘾者的戒毒药中枢性抗高血压药第95页,共123页，2024年2月25日，星期天【不良反应】1.常见不良反应为口干、嗜睡等2.长期应用可引起钠水潴留，宜合用利尿药3.血压反跳性增高：患者头疼、恶心、呕吐、面红、失眠、出汗、震颤、心悸等。不宜用于高空作业者及驾驶员等中枢性抗高血压药第96页,共123页，2024年2月25日，星期天

甲基多巴

（Methyldopa）作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。中枢性抗高血压药第97页,共123页，2024年2月25日，星期天

莫索尼定

（moxonidine）

第二代中枢性降压药。

对咪唑啉Ⅰ1受体的选择性高。

能逆转高血压患者的心肌肥厚,作用时间长,无口干、嗜睡，消化道症状少见。

治疗轻、中度高血压，每日用药一次。

中枢性抗高血压药第98页,共123页，2024年2月25日，星期天二、扩张血管药直接舒张血管药

能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。第99页,共123页，2024年2月25日，星期天肼屈嗪（Hydralazine）选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。硝普钠（Sodiumnitroprusside）为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。久用/过量引起氰化物中毒、甲减。扩张血管药第100页,共123页，2024年2月25日，星期天三、神经节阻断药阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。代表药美加明(Mecamylamine)第101页,共123页，2024年2月25日，星期天

四、抗去甲肾上腺素能神经末梢药

利血平（Reserpine）[作用]

耗竭肾上腺素能神经递质[应用]

轻、中度高血压，因不良反应多，现已少用。

第102页,共123页，2024年2月25日，星期天

第四节新型抗高血压药

钾通道开放药：米诺地尔

前列环素合成促进药：沙克太宁

肾素抑制药：依那克林、雷米克林

5-HT受体阻断药：酮色林

内皮素受体阻断药：波生坦第103页,共123页，2024年2月25日，星期天一、

钾通道开放药

K+-channelOpeners

是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道，促进K+通道的开放，K+外流增加，导致细胞膜超极化；使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等。第104页,共123页，2024年2月25日，星期天吡那地尔Pinacidil

为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、α受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。米诺地尔Minoxidil

为较强的小动脉扩张药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。米诺地尔致多毛症，可治疗脱发。钾通道开放药第105页,共123页，2024年2月25日，星期天

二、5-HT2A受体阻断药

5-HTReceptorAntagonists

酮色林（ketanserin）

降压机制：

选择性阻断5-HT2AR，对抗5-HT诱发的血管收缩。

并轻度阻断α1-

R、H1-

R。

特点：

明显降低肾血管阻力，降低血压波动性，调血脂，

不影响糖代谢。无耐受性

治疗老年高血压疗效好。

第106页,共123页，2024年2月25日，星期天药物治疗的目标：现认为高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。用药目的：

①将血压降至理想水平<139/85mmHg，有糖尿病者降至

120/80mmHg。

②逆转靶器官损害。

③减少心血管事件降低病死率。

抗高血压药的合理应用

第107页,共123页，2024年2月25日，星期天药物治疗的指征

轻度高血压先非药物治疗观察1-3个月，如仍不能达到满意的疗效，则开始药物治疗。观察期的长短可结合是否伴有其他心血管病（如冠心病、脑血管病）综合考虑。②中、重度高血压在诊断明确后应立即开始药物治疗。③单纯收缩期高血压（>21.3Kpa、老年患者(>24Kpa))应治疗。④无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药物治疗都是必要的。第108页,共123页，2024年2月25日，星期天

高血压治疗新观念★

1、有效治疗和终生治疗：将血压控制在140/90mmHg以下；2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等，以ACEI、ARB、氨氯地平为佳。3、平稳降压：血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。4、联合用药：先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标，在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐受性差,可换另一药，单药疗效不佳时,可考虑联合用药,目的是最大程度降压并使不良反应减少。5、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。第109页,共123页，2024年2月25日，星期天有关研究显示：高血压者收缩压每降低10~14mmHg，舒张压每降低5～6mmHg：

脑卒中降低2/5；冠心病降低1/6；人群中总的主要心血管事件降低1/3。第110页,共123页，2024年2月25日，星期天联合用药

根据高血压程度选药，一线降压药：

利尿药

β受体阻断药

ACEI

ARB

钙拮抗药

长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官。

第111页,共123页，2024年2月25日，星期天个体化治疗

依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。

按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。

第112页,共123页，2024年2月25日，星期天据病情程度选药药物个体化剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗效后维持。个体化据合并症选药第113页,共123页，2024年2月25日，星期天轻度：非药物治疗+利尿药/β-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI中度：二联：利尿药+β-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI

三联：二联基础上+可乐定/哌唑嗪/肼屈嗪重度：