高血压患者麻醉病例讨论

关于高血压患者麻醉病例讨论患者男性，73岁，体重46kg，诊断为“左小脑占位”，拟在全麻下行“左小脑占位切除术”。术前检查：一般情况差，反应迟钝，T36.5℃，P70次/分，R19次/分，Bp145/106mmHg（在服降压药，药不详），双肺呼吸音清晰。ECG示：T波改变。血常规及生化检查：正常。该患者有10年的高血压病史，一直用药，具体不详。5年前诊断为“心肌供血不足”，当地医院治疗，用药不详。此次入院后，病人自服降压药。术前一周因药已服完，未服用。病史简介第2页,共12页，2024年2月25日，星期天患者入手术室后，Bp185/105mmHg，HR76次/分，R18次/分，SPO295%（吸空气），述心慌，给予面罩给养3L/分，SPO2至100%，心慌缓解。观察半小时后，Bp在185/115mmHg波动。考虑患者情况差，建议手术医生停止手术，对高血压治疗一段时间血压控制平稳再作手术，但手术医生坚持马上手术。开放两组静脉通道，同时行桡动脉穿刺检测动脉压。先予以静推力月西2mg镇静，患者血压未降下来，给予艾司洛尔25mg静推。芬太尼0.3mg，硫喷妥钠325mg，万可松6mg，丙泊酚50mg，诱导，经口插入7.5号气管导管，机控呼吸，同时给予异氟醚吸入1.0%，患者血压从185/110mmHg迅速下降至44/27mmHg，一组静脉快速补充平衡液，一组静脉输入聚明胶肽，麻黄素10mg静推，停异氟醚吸入，血压升至76/40mmHg，给予间羟胺1.0mg静推，患者血压升至172/110mmHg，再给乌拉地尔25mg静推，血压降至58/38mmHg，在给间羟胺1.0mgiv，同时异氟醚1.0vol%吸入，患者血压逐步升至101/58mmHg并稳定，调整吸入氧流量1L/分，同时给笑气1L/分，硝酸甘油按0.5mg/kg/min泵注，血压维持在86-108/45-70mmHg。手术顺利进行，术中调整硝酸甘油剂量，血压未出现较大的波动，整个手术期间输入平衡液1500ml，聚明胶肽1000ml。术毕患者带气管导管送到ICU。第3页,共12页，2024年2月25日，星期天1.高血压患者术前应如何评估？2.如何进行术前准备？3.围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？4.如何防止并处理术中较大的血压变化？5.如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机？问题：第4页,共12页，2024年2月25日，星期天1.高血压患者术前如何评估？1.病史和家族史，目的是判断是否有动脉硬化的证据包括冠脉或脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及高脂血症等；2.社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品使用时；3.评估靶器官功能不全或损害；4.证实心血管的危险因素或伴随疾病；5.血压控制是否满意。第5页,共12页，2024年2月25日，星期天2.如何进行术前准备？1.内科治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并心衰者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。2.术前访视：详细了解病史，全面查体，消除患者顾虑。3.术前用药：高血压手术前应充分晶振。手术前访视时麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要的作用。手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg，可产生较好的镇静效果。4.降压药服用至手术当日。第6页,共12页，2024年2月25日，星期天3.围术期高血压危急症的诱发因素有哪些？1.围术期高血压危急症的诱发因素有：精神紧张，情绪激动，焦虑，睡眠不足，过度疲劳，在清醒状态下实施有创操作，手术创伤，输液过量，尿滁留，缺氧，CO2蓄积，手术后疼痛和不适当用药等。第7页,共12页，2024年2月25日，星期天4.如何防止并处理术中较大的血压变化麻醉期间高血压病人血压调控的措施，应包括：（一）维持合适的麻醉深度1.诱导前，静注咪唑安定0.02mg/kg，以保证病人安静。若施行桡动脉穿刺时，病人感觉疼痛，则可追加芬太尼50~100ug静注。2.全麻诱导前、后出现高血压时，可静注异丙酚或吸入异氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉时有可能出现血压下降。3.气管插管前，可静注或喷雾利多卡因，也可静注艾司洛尔等预防插管的应激反应。4.若出现浅麻醉时，应暂停手术，待麻醉深度适当加深后继续进行。

第8页,共12页，2024年2月25日，星期天（二）及时补充失血、失液，维持有效循环血容量（三）选择合适的药物，维持血压相对平稳：1.抗高血压药1）按高血压严重程度，当麻醉期间出现高血压“危象”，可选择乌拉地尔，硝酸甘油或硝普钠等2）高血压同时伴心动过速时，应先纠正心率增快，可静注艾司洛尔3）使用药物降压，应从小伎俩分次给药开始，严密观察血压变化，切忌血压急剧下降。4）高血压病人的降压幅度要控制在允许的生理范围，保持气管组织灌注良好。2.升压药及强心药高血压病人麻醉期间出现低血压也是常见的，除针对低血压原因纠正外，及时使用升压药、强心药是必要的。

第9页,共12页，2024年2月25日，星期天升压药和强心药使用的原则是：1.升压药适用于外周血管阻力明显下降和心动过缓引起的低血压，常用的有麻黄碱；若伴有心动过速可选用去氧肾上腺素；出现严重低血压伴心动过速，或低血压使用上述药物，可静注去甲肾上腺素。2.心泵功能不全引起的低血压宜选用强心药。包括α、β受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺和洋地黄等。此外，低血压治疗应注意麻醉药对循环的抑制作用，及时补充血容量，纠正电解质和酸碱紊乱等。第10页,共12页，2024年2月25日，星期天5.如何掌握高血压患者做颅内手术的最佳拔管时机1.根据所用吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉药而改以丙泊酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前30分钟关闭挥发器。2.维持机械通气，加速吸入麻醉药洗出过程。同时丙泊酚持续维持或静脉注射丙泊酚。3.静脉注射芬太尼1ug/kg，同时判断是否达到肌松药给药的时机。4。自助呼吸恢复，VT＞5ml/kg，呼吸空气SPO2＞95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳