高血压病的药物治疗

关于高血压病的药物治疗一、高血压的概念、分类和诊断标准（一）高血压的概念：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。（二）分类：1.原发性高血压（essentialhypertension）2.继发性高血压（secondaryhypertension）第2页,共75页，2024年2月25日，星期天（三）高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的成年人即诊断为高血压。此高血压诊断必须以非药物状态下二次和（或）二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。第3页,共75页，2024年2月25日，星期天心血管危险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史第4页,共75页，2024年2月25日，星期天危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益

(10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >17第5页,共75页，2024年2月25日，星期天降压治疗的意义临床试验显示：降低血压能减少并发症的发生率和死亡率，脑卒中的降低最明显。我国高血压患者的并发症，最主要的是脑卒中，它的发生率是心肌梗死的5倍左右。第6页,共75页，2024年2月25日，星期天理想降压药的要求(1)肯定的降压作用不良反应很少（包括自觉症状、体征及实验室检查）没有严重影响健康的不良反应能逆转或预防靶器官的损害不增加其他危险因素不影响生活质量第7页,共75页，2024年2月25日，星期天理想降压药的要求(2)降压作用持续时间长，在24小时以上，可每日服用一次，使服药依从性好降压谷/峰比高（60-70%以上），降压平稳，血压波动小经大规模临床试验，能降低高血压并发症的发生率价格适宜，效果/费用比值高第8页,共75页，2024年2月25日，星期天降压药物的种类利尿剂b受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA)

肾上腺素能阻滞剂其它第9页,共75页，2024年2月25日，星期天降压药治疗原则：根据病情（包括血压高度，其他危险因素，靶器官损害和其他疾病）结合降压药的药理作用选择降压药例：伴心动过速者：β-阻滞剂伴浮肿者：利尿剂伴心绞痛者：钙拮抗剂，

β-阻滞剂伴糖尿病或心衰者：ACEI

第10页,共75页，2024年2月25日，星期天何时开始降压药治疗高危，很高危病人：立即或几天内中危病人：可有3-6月的非药物措施低危病人：可有6-12月的非药物措施亚组（临界）病人：非药物措施，随访高正常病人：如有糖尿病，和/或肾功能不全，应尽早开始第11页,共75页，2024年2月25日，星期天联合用药单药治疗：约可降压4-8%（7-13/4-8mmHg)两药合用：约可降压8-15%（12-22/7-14mmHg)合用原则：不同类降压药优点：降压作用加强，剂量可减少，相互纠正不良反应注意：同类或作用相仿的降压药不宜合用，不合理配伍会导致降压作用降低或不良反应增加有效配伍：利尿剂+β-阻滞剂利尿剂+ACEI（或ATⅡ拮抗剂）钙拮抗剂（双氢吡啶类）+β-阻滞剂钙拮抗剂+ACEIβ-阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂钙拮抗剂+ACEI+利尿剂第12页,共75页，2024年2月25日，星期天高血压治疗原则任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量尽量应用每天一次24小时有效的长效制剂合理选择联合用药以实现最大的降压疗效，而副作用最小第13页,共75页，2024年2月25日，星期天选择降压药物时应考虑的个体因素病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用患者所用的药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力第14页,共75页，2024年2月25日，星期天降压治疗的目标将血压降至理想水平<135/85mmHg，有慢性肾病或糖尿病者降至130/80mmHg逆转靶器官损害减少心血管事件及降低死亡率提高生活质量第15页,共75页，2024年2月25日，星期天合理选择降压药物药物种类利尿剂ß受体阻滞剂ACEIAⅡRA钙拮抗剂

受体阻滞剂适应证心力衰竭老年病人收缩期高血压心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿心绞痛周围血管病收缩期高血压糖耐量降低前列腺肥大糖耐量降低禁忌证痛风哮喘及慢性阻塞性肺病胰岛素依赖性糖尿病运动员及体力劳动者周围血管疾病心脏传导阻滞妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄妊娠体位性低血压注意、限制使用糖尿病高脂血症性功能活跃的年轻男性妊娠高甘油三脂血症充血性心衰(维拉帕米及地尔硫卓禁用或慎用)第16页,共75页，2024年2月25日，星期天利尿剂始于1948年，几十年来国际大规模临床试验结果确定了其临床疗效目前权威高血压治疗指南（如JNC-VI)仍主张将利尿剂作为无并发症高血压患者的一线药物之一第17页,共75页，2024年2月25日，星期天利尿剂单药治疗和联合用药单药治疗 与安慰剂相比，平均收缩压及舒张压下降4-8%联合用药 增加的降压效应约比单药治疗大2倍，即使血压下降8－15％与利尿剂联用有效的药物 ACEI，b受体阻滞剂第18页,共75页，2024年2月25日，星期天利尿剂的副作用利尿剂的“心脏毒性作用”：有学者认为，利尿剂不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可能使猝死增加低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L，有10－15％病人血钾可降至3.5mmol/L以下，从而增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度第19页,共75页，2024年2月25日，星期天利尿剂的适应证轻中度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭第20页,共75页，2024年2月25日，星期天利尿剂禁忌证糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全，血肌酐大于290

mol/L第21页,共75页，2024年2月25日，星期天应用利尿剂的注意事项高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大一般中度限钠，每天5－8克适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果第22页,共75页，2024年2月25日，星期天ß受体阻滞剂的一般特性安全、有效、价格便宜可单用或与利尿剂、钙拮抗剂合用治疗4~8周后，收缩压下降15~20mmHg及/或舒张压8~15mmHg大多数制剂的充分作用在1~2天内即出现，停药大约2周血压恢复到基线水平第23页,共75页，2024年2月25日，星期天ß受体阻滞剂的作用方式确切机制尚未完全明了影响中枢神经系统抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统血浆容量、血管扩张剂前列环素、钙、心房利钠激素及压力感受器的重新调整第24页,共75页，2024年2月25日，星期天b受体阻滞剂的降压效应血浆高肾素活性的病人用ß受体阻滞剂效果最好有研究表明，ß受体阻滞剂降压效应与年龄无关高b1选择性的受体阻滞剂降压疗效优于非选择性制剂控制安静情况下的血压与利尿剂、钙拮抗剂、

受体拮抗剂及ACEI同样有效，控制运动情况下的血压，优于其它制剂第25页,共75页，2024年2月25日，星期天b受体阻滞剂的副作用常见的副作用： 疲劳(10~20％)，与ß2受体阻滞肌肉代谢的效应有关；肢体寒冷(10~20％)不常见的副作用： 支气管痉挛；激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂)；胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等少见的副作用： 心力衰竭；肌肉痉挛；血浆CPK水平升高；皮疹；青霉素样反应；阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快速停药者)等第26页,共75页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂的药理作用对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降低外周阻力，以小动脉为主对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。有负性肌力、负性频率、负性传导作用，保护心肌缺血、拮抗心肌肥厚对血流动力学作用：通过舒张小动脉减少外周阻力，降低动脉压；改善区域性血流状况(心、脑、肾等)；影响心率及心输出量其它作用：舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等对代谢效应：影响不大第27页,共75页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂的分类Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等第28页,共75页，2024年2月25日，星期天三类一代钙拮抗剂的临床特点二氢吡啶类： 血管扩张剂，特别是外周血管及冠状动脉 对心脏无明显作用，但可引起发射性心动过速 有抗钠利尿作用，无液体潴留 主要用于高血压、心绞痛 常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸维拉帕米 血管扩张剂，同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用 可引起便秘，房室传导阻滞等，头痛等较二氢吡啶类少见 主治室上速，也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病地尔硫卓 药理作用与副作用介于上述两类药物之间第29页,共75页，2024年2月25日，星期天新一代钙拮抗剂的一般特性大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳对特异的血管床选择性高生物利用度高副作用小，耐受性好第30页,共75页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证适用于多类型的高血压病人尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病老年高血压患者妊娠期高血压第31页,共75页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂的不良反应二氢吡啶类 反射性心动过速 激活交感神经 头痛、面红 外踝水肿非二氢吡啶类 抑制心脏作用 降低心率 负性传导第32页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI-全面保护

心脑肾的一线降压药第33页,共75页，2024年2月25日，星期天高血压指南:ACEI是降压首选用药之一初始和联合用药推荐优选适应证推荐2013ESC/ESH高血压指南初始单药：ACEI是首选方案之一联合用药：ACEI+利尿剂/CCB为优选方案之一LVH微量蛋白尿、肾功能不全既往心梗、心衰房颤ESRD外周动脉疾病糖尿病2013AHA/ACC/

CDC高血压管理科学建议联合用药：ACEI+CCB/利尿剂均是优选方案（ARB+CCB因无相关证据不被推荐）冠心病/心梗后(未推荐ARB)心衰糖尿病肾病卒中/TIA(未推荐ARB)JNC8是一般高血压患者的初始用药选择之一CKD可首选ACEIJNC委员会第34页,共75页，2024年2月25日，星期天《AHA/ACC/CDC科学建议2013》

ACEI是适宜人群最广的降压药物收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭糖尿病肾脏疾病卒中或TIA冠状动脉疾病/MI后对有合并症的高血压患者降压用药推荐：β受体阻滞剂ACEIARB噻嗪类利尿剂CCBHypertension2013年11月15日在线版第35页,共75页，2024年2月25日，星期天肾素-血管紧张素-醛固酮系统在

高血压发生、发展中的作用肝脏合成的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素(Ang)Ⅰ，后者经ACE活化形成AngⅡAngⅡ具有强烈的收缩血管作用AngⅡ刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，促水钠潴留AngⅡ刺激交感神经节使去甲肾上腺素分泌增加第36页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI的分类Ⅰ类，卡托普利(Captopril)为代表半衰期短本身即具有生物活性，进一步代谢为二硫化物发挥药理作用血浆中以多种形式存在，并以结合态和游离态形式平衡，故作用时间长Ⅱ类，培哚普利(Perindopril)为代表以前体药的形式进入体内后通过代谢转变成二酸的形式才有活性肾脏排泄(福辛普利例外，它从肝肾双通道排泄)Ⅲ类，赖诺普利等水溶性，不经代谢，完全由肾脏排除第37页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI的降压机制作用于循环中的RAAS，减少血浆AngⅡ水平，引起血管扩张血压下降作用于组织中的RAAS，包括抑制血管内皮细胞的ACE调节或降低肾上腺素能活性增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于ACEI的长期降压作用第38页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI的大型临床试验在高血压伴或不伴心力衰竭的心梗治疗： SAVE试验(卡托普利) SOLVD研究(依那普利) FAMIS(福辛普利急性心肌梗死研究) CCS－1研究(中国)高血压肾病或糖尿病肾病研究： AIPRI试验Lewis试验血管保护研究： 培哚普利及西拉普利试验研究 PROGRESS试验第39页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI应用的临床优点ACEI是一种安全有效的一线降压药全面保护高血压的各个靶器官显著降低心力衰竭的病残率和死亡率延缓胰岛素依赖性糖尿病(2型)的进展保护伴有蛋白尿患者的肾功能第40页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI应用的临床优点与其它类型降压药相比：不影响中枢神经、植物神经、交感神经：对运动、麻醉、性功能无影响不产生反射性心动过速对代谢影响不明显减少胰岛素抵抗血钾稳定第41页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI应用的临床优点

－ACEI对心脏的保护作用第42页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI对心室肥厚的影响左室肥厚是高血压患者心血管事件一项重要的独立危险因素ACEI可逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的总死亡率按血压mmHg下降计算，ACEI这一作用较其它降压药大2倍该效应对血管性肥厚同样有效第43页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI对心力衰竭的影响ACEI可防止心肌扩张及进行性心室重塑CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy表明，ACEI可使症状性充血性心力衰竭病人死亡率下降27％在左室功能不全的研究中发现，ACEI对轻度有症状的心衰病人同样显著降低心血管病死亡率第44页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI应用的临床优点

－ACEI对肾脏的保护作用ACEI长期治疗可增加滤过率及肾血浆流量ACEI可减少肾脏病人的蛋白尿对肾功能不全患者，ACEI可降低肾小球内跨毛细血管压，改善残存肾单位的高滤过、高灌注第45页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI应用的临床优点

－ACEI对糖尿病的影响ACEI可增加胰岛素的敏感性ACEI可降低糖尿病肾病患者的微量蛋白尿ACEI可延缓糖尿病肾病患者肌酐清除率的下降ACEI可延缓糖尿病患者肾脏病变的进展第46页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI应用的临床优点

－ACEI对血管的保护作用长期使用ACEI可改善血管内皮功能，使高血压患者动脉的中层/腔径比值正常化第47页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI的适应证轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病透析抵抗肾性高血压硬皮病高血压危象第48页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI的联合用药与利尿剂合用疗效确凿对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与钙拮抗剂联用特别有效也可与

1受体阻滞剂联合用药增加疗效一般不与ß受体阻滞剂联合治疗高血压第49页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI的不良反应不良反应少，大规模的临床试验表明，其发生率低于10％干咳为最常见的副反应最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿第50页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI的禁忌证及各项慎用的情况妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全第51页,共75页，2024年2月25日，星期天药物相互作用非甾体类抗炎药与ACEI联用可加剧肾功能损害一般不与保钾利尿剂合用以免发生高钾血症第52页,共75页，2024年2月25日，星期天ACEI的用药选择ACEI在高血压的治疗中有其共性，也有个性，应用时，应遵循个体化的原则同一类药物中，其特有疗效及所拥有的大规模临床试验证实往往是具体选择何种ACEI的参考第53页,共75页，2024年2月25日，星期天需循证剂量ACEI：卓越心血管保护

和更严格的血压控制1.只有经验证的循证剂量ACEi才能提供卓越心脏保护1-31.PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-682.HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.3.EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-8.4.中国高血压防治指南修订委员会.《中国高血压防治指南》2010年修订版2.循证剂量ACEi保障更严格的血压控制4研究药物结果PEACE群多普利4mg-HOPE雷米普利10mg+EUROPA雅施达®8mg+第54页,共75页，2024年2月25日，星期天心血管危险因素包括：2型糖尿病、年龄（男性＞55岁，女性＞60岁）、吸烟、心血管疾病家族史、血脂异常、腹型肥胖不论合并危险因素的个数，雅施达®均能强效降压Dan-DominicIonescu,etal.ClinDrugInvestig2009;29(12):767-776该研究共纳入了824例其他ACEI单药或联合治疗血压控制不佳的高血压患者（坐位血压≥140/90mmHg,伴有糖尿病或心血管疾病高危患者≥130/80mmHg），给予接受培哚普利4-8mg/日治疗，每月随访一次，随访3个月，评价雅施达®4-8mg治疗高血压患者的疗效和安全性第55页,共75页，2024年2月25日，星期天雅施达®

强效、持久控制24小时血压NedogodaS.etal.JHypertens2012;30(e-SupplA)e461-462(PP.30.489)随机、单盲、平行研究。90例肥胖高血压患者分为3组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/d，依那普利20mg/d和氯沙坦100mg/d，治疗24周，监测24h血压。24小时平均收缩压(mmHg)P<0.05与其它组比较-24第56页,共75页，2024年2月25日，星期天雅施达全面保护心脑肾PREAMI.ArchInternMed.2006;166:659-666.ADVANCE.JournalofHypertension2011,29:1439–1447.ASCOT.Lancet2005;366:895-906.左室重构#风险23%非致死性心肌梗死风险22%p<0.001*p<0.01*#LVEDV增幅≥8%*雅施达vs安慰剂PREAMI进展为肾功能不全15%致死或非致死性卒中23%p=0.001**p=0.0187****CCB+雅施达vsβ受体阻滞剂+利尿剂第57页,共75页，2024年2月25日，星期天雅施达显著降低全因死亡风险荟萃分析：共纳入20项2000年1月到2011年5月ACEI或ARB发病率-死亡率相关研究，

所有研究入组患者中超过90%为高血压患者VanVarkLC,etal.EurHeartJ2012;33,2088–2097第58页,共75页，2024年2月25日，星期天6篇大型荟萃分析一致显示：

ACEI的心血管保护作用从未被超越第59页,共75页，2024年2月25日，星期天总结：ACEIACEI实现血压平稳下降对心脑肾起到全面的保护作用是目前ESC/ESH与AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议及JNC8推荐的一线降压药第60页,共75页，2024年2月25日，星期天AⅡRA分类及作用特点分类二苯四咪唑类，氯沙坦为代表非二苯四咪唑类，以Eprosartan为代表非杂环类，以Valsartan(缬沙坦)为代表作用特点ATⅡ主要通过ATⅡ受体的亚型ATⅡ1型(简称AT1)起作用，促进高血压、动脉硬化、心脏肥大、糖尿病肾病等的发生、发展AⅡRA的共同特点是选择性阻断ATⅡ受体亚型，有效降低血压第61页,共75页，2024年2月25日，星期天AⅡRA的降压疗效氯沙坦50mg~100mg与缬沙坦80mg~160mg对轻中度高血压的降压幅度等同于ß受体阻滞剂、氯噻嗪、钙拮抗剂(控释硝苯地平等)、ACEI对逆转左室肥厚、保护肾功能、延缓心力衰竭及肾病的进展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型临床试验的证据第62页,共75页，2024年2月25日，星期天AⅡRA的适应证和不良反应已获批准的适应证：轻、中度高血压不良反应

▲ 该类药物进入临床时间不长，还需在实践中进一步证实其可能 的副作用

▲ 目前已知的有头痛、头晕，水肿，高血钾等不良反应禁忌证

▲ 妊娠合并高血压，有致畸及胎儿致病危险

▲ 高血压合并高钾血症

▲ 高血压合并严重肾功能衰竭，肾小球滤过率进行性下降，血肌 酐>265.2mmol/L第63页,共75页，2024年2月25日，星期天

1受体阻滞剂的一般特性大多数情况下，可安全有效地降低血压适用于血脂异常或糖耐量异常的病人对高血压病人心血管的影响尚无证据主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点第64页,共75页，2024年2月25日，星期天常用

1受体阻滞剂的药理学性质哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度44-70％，1-3小时血药浓度达峰值特拉唑嗪(Terazosin)：结构与哌唑嗪相似而作用强度弱于前者，半衰期长，口服吸收完全，生物利用度90％，1-2小时血药浓度达峰值，肝脏代谢，胆汁排泄其它：近年问世的如多沙唑嗪(Doxazosin)与曲马唑嗪(Trimazosin)等，都属长效制剂，降压平稳，作用时间长，直立性低血压较为少见第65页,共75页，2024年2月25日，星期天

1受体阻滞剂的适应证与不良反应单药治疗主要用于轻、中度高血压或肾性高血压重度高血压可与利尿剂、ß受体阻滞剂合用对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适用不良反应有首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸及少见的如头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少第66页,共75页，2024年2月25日，星期天其他降压药甲基多巴：多用于妊娠高血压，不良反应：肝脏损害可乐啶：对肾功能无不良影响，停药后血压反跳利血平：WHO-ISH建议：低收入者用，剂量要小血管扩张剂：如肼屈嗪（肼苯哒嗪）、米诺地尔：不良反应多，不宜作首选，现应用很少。许多小复方制剂中含小剂量肼屈嗪第67页,共75页，2024年2月25日，星期天复合制剂两种常用的不同类降压药合在一起制成片剂，国外很多，国内也有例如：ACEI+利尿剂：复方卡托普利…利尿剂+β-阻滞剂ACEI+钙拮抗剂ARB+利尿