骨质疏松症的诊断和治疗

关于骨质疏松症的诊断和治疗内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗第2页,共72页，2024年2月25日，星期天概述骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病欧美国家报道30%的妇女和12%的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元第3页,共72页，2024年2月25日，星期天美国骨质疏松症的费用疾病患病人数费用（美元）哮喘15,000,00075亿骨质疏松症10,000,000138亿慢性心力衰竭4,600,000203亿国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：1－4；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。第4页,共72页，2024年2月25日，星期天中国60岁以上人口2.74亿

WHO:theWorldHealthReport19982025年目前美国的总人口>第5页,共72页，2024年2月25日，星期天老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上总人口12.69亿60岁以上1.32亿中国老龄人口占世界老人人口的四分之一

2000年人口普查:人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高第6页,共72页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的流行病学国内：

（成都）骨质疏松症患病率（1196人，DXA，2000年）年龄（岁）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5第7页,共72页，2024年2月25日，星期天（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（％，1197人，DXA）年龄（岁）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2合计11.126.442.639.3中国骨质疏松杂志2003；9（3）：257-258第8页,共72页，2024年2月25日，星期天北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%随年龄增长而上升： 4.9%(50-59岁) 36.6%(80岁以上)XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25中国绝经后妇女脊椎骨折患病率第9页,共72页，2024年2月25日，星期天在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢体部位椎体髋

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常见疾病发生率(年)骨质疏松性骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da.美国每年估计(所有年龄) c.美国每年估计(女性，>30岁)b.美国每年估计(女性，>29岁) d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）第10页,共72页，2024年2月25日，星期天骨折的危害髋部骨折的大致结局第11页,共72页，2024年2月25日，星期天

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注第12页,共72页，2024年2月25日，星期天定义是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO）

是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。（NIH）

第13页,共72页，2024年2月25日，星期天骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度第14页,共72页，2024年2月25日，星期天人

体

骨

架

骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期：骨的生长建造期骨重建平衡期骨量丢失—骨重建偶联失衡期第15页,共72页，2024年2月25日，星期天骨骼的生长、发育和衰老规律第16页,共72页，2024年2月25日，星期天骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失第17页,共72页，2024年2月25日，星期天SeemanE.MJA2004;180(6):298-303BoneinosteoporosisImbalancebetweenboneformationandresorptionleadstotrabecularthinning(left)andeventuallossoftrabecularconnectivity(right)第18页,共72页，2024年2月25日，星期天分类骨质疏松症原发性继发性特发性绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)第19页,共72页，2024年2月25日，星期天I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁）50-70>70I型（绝经后）II型（老年型）性别（男：女）1:6-81：2骨量丢失主要是松质骨松质骨或皮质骨骨折常见部位椎体和桡骨远端椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素正常或降低轻度增高小肠钙吸收降低降低1，25双羟维生素D继发性降低原发性降低主要发病因素绝经老龄第20页,共72页，2024年2月25日，星期天继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂其他：制动、废用、失重第21页,共72页，2024年2月25日，星期天特发性骨质疏松特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。第22页,共72页，2024年2月25日，星期天病因与发病机理激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。细胞因子遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。第23页,共72页，2024年2月25日，星期天

促进骨吸收促进骨形成IL-1aIL-1βTNF淋巴毒素IL-3IL-6IL-11M-CSFRANKLTGFβFGFPDGFIGFBMP参与骨代谢调控主要的细胞因子第24页,共72页，2024年2月25日，星期天女性一生骨量的变化绝经骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff1996第25页,共72页，2024年2月25日，星期天临床表现骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。第26页,共72页，2024年2月25日，星期天诊断思路临床危险因素评估骨密度检查骨代谢生化指标的检查第27页,共72页，2024年2月25日，星期天骨质疏松性骨折临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏第28页,共72页，2024年2月25日，星期天诊断（一）脆性骨折

是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。第29页,共72页，2024年2月25日，星期天诊断

（二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。

第30页,共72页，2024年2月25日，星期天（三）其它评估筛查方法QUS：在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。诊断第31页,共72页，2024年2月25日，星期天常用的骨代谢生化指标骨形成骨吸收BGPbALPALPPICPPINPTPACPS-CTX血液:尿：

尿Ca/Cr(空腹2小时)

Pyrd-Pyr

U-CTXU-NTX第32页,共72页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD

-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD2.5SD

-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折第33页,共72页，2024年2月25日，星期天骨密度VS骨折骨折与骨密度低下并非总一致药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符注意：第34页,共72页，2024年2月25日，星期天骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度可测量诊断标准第35页,共72页，2024年2月25日，星期天谁需要测BMD？（临床危险因素）1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，2005第36页,共72页，2024年2月25日，星期天因素有()年龄：女65岁以上；男70岁以上低体重50岁后骨折史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下营养（钙、维生素D）摄入不足吸烟、过量饮酒缺乏体力活动影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？有()1项测BMD

第37页,共72页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的防治改变不健康的生活方式

药物治疗降低骨折危险第38页,共72页，2024年2月25日，星期天预防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5<T

-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症（T

-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，2005第39页,共72页，2024年2月25日，星期天

戒烟少饮酒少喝咖啡和碳酸饮料

体力活动营养适当改变生活方式第40页,共72页，2024年2月25日，星期天医疗战线面临的挑战高质量低花费高效益第41页,共72页，2024年2月25日，星期天临床决策的新观点：发现高危患者骨折的绝对风险骨质疏松治疗的阈值合理的临床决策Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5意义：提高治疗针对性治疗结果目标明确最高的效/价比第42页,共72页，2024年2月25日，星期天谁需要治疗？50岁后骨折骨折危险因素骨密度治疗目的

正常基础措施预防OP

低下/骨松（T

-1）基础措施药物治疗预防OP、首次骨折

基础措施药物治疗预防再次骨折第43页,共72页，2024年2月25日，星期天防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等第44页,共72页，2024年2月25日，星期天

对BMD有益

可能预防脊椎骨折

用做补充治疗

用于配合其它治疗补钙与骨质疏松第45页,共72页，2024年2月25日，星期天

中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg，1993年）

年龄每日钙实际摄入量每日推荐量

1-6月322400

7-12月322600

1-10岁322800

13-18岁5181200

25-50岁350800

>50岁3501000

怀孕、哺乳6601200

第46页,共72页，2024年2月25日，星期天中国居民钙营养状况1992年全国营养调查第47页,共72页，2024年2月25日，星期天维生素D与骨质疏松

对BMD有益

活性维生素D能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险第48页,共72页，2024年2月25日，星期天VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1-

羟化酶第49页,共72页，2024年2月25日，星期天成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d维生素D使用剂量

应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。第50页,共72页，2024年2月25日，星期天补充钙剂＋维生素D骨质疏松症预防和治疗方案的基础

但不是全部，也不是唯一。

对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。第51页,共72页，2024年2月25日，星期天药物治疗的适应症已有骨质疏松（T<=-2.5）或已有过脆性骨折；已有骨量减少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；第52页,共72页，2024年2月25日，星期天主要作用为抑制骨吸收的药物二膦酸盐降钙素（CT）激素替代治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）第53页,共72页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折

第54页,共72页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、骨膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班酸膦钠等。阿仑膦酸钠：10mg/片，1次/日；或70mg/片，1次/周；注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡第55页,共72页，2024年2月25日，星期天降钙素与骨质疏松抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量，丢失增加骨量 能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛第56页,共72页，2024年2月25日，星期天常用制剂：①密钙息(鲑鱼降钙素)：每周2～5次，每次50IU皮下或肌肉注射；②益钙宁(鳗鱼降钙素)：20U/周，方法同上。

副作用少而轻，偶有恶心、食欲减退、面色潮红、发热等。降钙素第57页,共72页，2024年2月25日，星期天性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换，阻止骨丢失对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(<60岁)第58页,共72页，2024年2月25日，星期天Woman`sHealthInitiative(WHI)

16608名50-79岁的绝经后妇女服用雌激素0.625mg,安宫黄体酮2.5mg,平均疗程5.2年(原定8年)冠心病急性发作事件29%脑卒中41%静脉血栓1倍浸润性乳腺癌26%结肠癌37%髋部骨折34%椎体骨折34%美国国立卫生院：心、肺、血液研究所，2002第59页,共72页，2024年2月25日，星期天806040200n=62n=44n=38n=6434%RR=0.66(95%CI=0.45-0.98)39%RR=0.61(95%CI=0.41-0.91)安慰剂N=8102CEE+MPAN=8506安慰剂N=5429CEEN=5310JAMA.2002;288:321-333.JAMA.

2004;291:1701-1712.随访5.6年随访6.8年WHI先后两次报道HRT减少髋部骨折危险髋部骨折发生例数第60页,共72页，2024年2月25日，星期天谁需要药物治疗？无危险因素，Tscore<-2；至少一项危险因素，Tscore<-1.5；女性>65岁，至少一项危险因素或有过骨折(不管是否有骨密度测定)绝经后妇女骨质疏松症

药物治疗选择第61页,共72页，2024年2月25日，星期天

绝经后妇女骨质疏松症

药物治疗选择（建议）绝经早期，有绝经症状生活方式，钙，维生素D性激素治疗（HT）第62页,共72页，2024年2月25日，星期天雌激素治疗禁忌症

绝对禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病第63页,共72页，2024年2月25日，星期天雌激素治疗禁忌症

以下情况慎用：子宫肌瘤子宫内膜异位症有乳腺癌家族史胆囊疾病垂体泌乳素瘤第64页,共72页，2024年2月25日，星期天雌激素治疗注意事项