压疮管理3课件

压疮管理与监控神经外科周璐2015.09.23压疮管理2015923内容一、压疮的病理生理学二、压疮发生的危险因素三、压疮预警管理模式四、压疮分期五、压疮的治疗六、压疮的预防压疮管理2015923背景随着社会日益龄化老、疾病谱的改变，压疮发生率也呈上升趋势。同时患者及家属法律和自我保护意识的日益增强。因发生压疮而引发医疗护理纠纷的报道也日益增多。压疮管理2015923压疮的不良后果患者舒适的改变住院时间延长死亡率增加住院需求增加治疗成本增加压疮管理2015923压疮发病率

3%-12%Ⅱ期以上压疮美国25%-85%脊髓损伤患者压疮

16.2%-30%压疮现患率欧洲：医院、护理中心、居家护理3%-66%中国：未见相关报道压疮管理2015923定义NPUAP于1989年提出压力性溃疡的定义：由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力性溃疡重新定义：皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。压疮管理2015923定义

2007美国国家压疮专家组（NPUAP）由压力、剪切力或摩擦力所致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤多见于骨隆突处诸多影响因素

（这些因素对压疮发生的重要性有待于探索）

最新定义压疮管理2015923压疮发生的病原学压力分布：卧位不同受压部位不同压力—时间关系长期维持低压力＞短期内高压力

损伤皮肤组织压疮管理2015923压疮发生的病原学剪切力口小底大，有潜行的伤口摩擦力表皮相互交叉运动两种相反方向力

引起皮肤的表皮层剥脱压疮管理2015923原因及病理生理压力是引起压疮的第一位原因。剪切力是引起压疮的第二位原因。潮湿的皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高5倍。40岁以上患者较40岁以下患者发生率高出6～7倍。研究证实，营养不良与压疮的发生密切相关，血白蛋白低于35g/L的患者中75%发生压疮，而血白蛋白高于35g/L的患者中只有16.6%发生压疮。压疮管理2015923原因及病理生理压疮早期为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞侵润及轻中度的真皮水肿。当皮肤继续受压，毛细血管和静脉充血常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞侵润，血小板聚集、组织细胞肿胀及血管周围出血，最后表皮坏死脱落。压疮管理2015923原因及病理生理当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这种锥形压力性溃疡最先在骨和柔软的组织表面形成，而不是在皮肤表面或皮下组织。在受压时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍然有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤比较严重。肌肉500mmHg4小时出现坏死800mmHg8小时出现坏死皮肤

200mmHg16小时出现坏死压疮管理2015923压疮发生的危险因素外源性因素压力剪切力摩擦力潮湿内源性因素合并症皮肤衰老营养不良移动能力受限压疮管理2015923影响压疮预防的因素一、护士的知识落后二、预防措施不当三、压疮预测、评估结果不准确四、器械使用不当（特殊床垫使用不及时）五、临床研究方法不完善（循证证据论证强度不高，缺乏临床的对照研究）压疮管理2015923全球压疮指南制定情况美国：1992年《成人压疮预测和预防指南》全美遵照执行，2年更新一次欧洲：1999年《欧洲压疮预防指南》规范欧洲预防压疮行为新加坡：2001年《成人压疮预测和预防临床实践指南》提供有效措施，改善压疮预防效果压疮管理2015923全球压疮指南包括具体内容

《压疮预防和处理临床实践指南》

1、压疮的病原学2、危险评估

3、皮肤评估4、营养

5、体位更换6、减压垫最新指南压疮管理2015923国内外公认压疮预警管理模式

危险评估工具评估压疮发生的危险

发现危险者作为重点干预对象

采取措施

定期评价干预效分析原因，修正不良措施

效果评价

压疮管理2015923常用的压疮评分量表美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的评估量表

Braden量表Norton量表Waterlow量表压疮管理2015923压疮评分量表应用Braden量表可以早期系统、客观动态地判断病人是否存在发生压疮的可能，并进一步实施有针对性的预防措施，使医疗护理资源得以合理分配和利用。压疮管理2015923压疮风险告知制度患者已患有压疮或处于高风险状态患者引发压疮的风险因素预防压疮的重要性护理人员采取的压疮防护措施患者及家属配合的重要性及方法患者知情同意与共同参与医疗决策压疮管理2015923压疮分期可疑的深部组织损伤期：

局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。压疮管理2015923压疮分期Ⅰ期压疮：局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。压疮管理2015923压疮分期Ⅱ期压疮：

真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿，也可为一个完整或破溃的水疱。

压疮管理2015923压疮分期Ⅲ期压疮：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。

压疮管理2015923压疮分期Ⅳ期压疮：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）。压疮管理2015923压疮分期不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、）和焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度否则无法分期。压疮管理2015923压疮的鉴别Ⅰ期压疮VS可疑深部组织损伤皮肤完整性皮肤颜色硬肿疼痛糜烂潮湿Ⅰ期压疮完整红色可能有可能有无可疑深部组织损伤完整紫色或褐色非水泡一定有可能有可能有压疮管理2015923失禁相关性皮炎与压疮的鉴别鉴别点IADPU部位弥散、在皮肤皱折处、会阴部在骨突处颜色红色不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉深度部分皮层多呈浅表性部分至全层较深伤口坏死无黑色坏疽症状痛和痒痛和痒压疮管理2015923手术压疮的管理概念：患者在手术中受压部位于术后数小时至6天内发生的组织损伤，表现为术中压疮，其中以术后1-3天为多见。压疮管理2015923手术压疮的管理手术室压疮的现状：

据调查因体位引起的压疮排在手术室安全隐患的第四位。大手术患者因手术过程中无法通过改变体位而缓解局部压力，压疮发生率已经超过病房老年患者的压疮发生率。目前国内没有大规模的调查数据，国外的调查显示，住院患者的压疮发生率在1%～11%，而手术患者中则高达4.7%～66%。压疮管理2015923手术压疮的管理手术压疮相关因素：

1、内因：年龄、全身状况、心理应激、局部皮肤表象。

2、外因：手术方式、体位、手术时间、麻醉选择、术中出血量、血循环动脉压的维持、血管活性药物的应用、术中体温的维护。压疮管理2015923手术压疮的管理手术患者皮肤保护的责任人手术室护士（体位、措施）监护室护士（措施）病房护士（评估、宣教、措施）压疮管理2015923手术压疮的管理手术压疮预防与护理措施：1、加强手术压疮预防的护理管理2、全面客观的术前访视、评估、准备3、合理的手术体位摆放4、合理的保护受压皮肤5、手术期体温维持正常范围6、各种体位垫的合理应用7、用完准备齐全、麻醉配合、减少手术等侯缩短手术时间。压疮管理2015923手术压疮的管理我国卫生部在等级医院评审和质量年检查中，已将压疮作为衡量护理服务的标准之一。术中急性压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标之一。术后随访：手术时间>4小时，每延长30分钟会使压疮发生率增加33%，术后追踪应6天以后。压疮管理2015923压疮的局部评估压疮的大小、潜行分期形状部位渗出液的量疼痛？感染？压疮管理2015923压疮的局部评估记录：压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、渗出液量、潜行隧道、有无存在感染。周围皮肤的情况。病人一般情况及基础疾病。压疮管理2015923压疮的治疗Ⅰ期压疮：整体减压局部保护

Braden评分上报预防其他部位受压动态观察效果

根据结果调整措施改善局部供血供氧压疮管理2015923压疮的治疗减少摩擦减轻局部压力吸收皮肤分泌物保护皮肤的ph值维持适宜的温度压疮管理2015923压疮的治疗Ⅱ期压疮：

Braden评分并上报查找高危因素和影响愈合因素减压措施和床旁交班碘伏消毒周围皮肤生理盐水清洗伤口红色伤口选择泡沫敷料黄色伤口先行自溶性清创转红色后在用泡沫敷料压疮管理2015923压疮的治疗未破的小水疱（直径小于5mm）促进水疱自行吸收。大水疱（直径大于5mm）抽出疱内液体，消毒局部皮肤，在用敷料包扎。敷料选择：水胶体、泡沫敷料。如果创面破损或渗液较多可选用藻酸盐+泡沫敷料。压疮管理2015923压疮的治疗Ⅲ期压疮

Braden评分并上报查找高危因素和影响愈合的因素减压措施和床旁交班专业人员处理