压疮的预防及护理11课件

压疮的预防及护理第六节压疮的预防及护理(11)压疮（pressuresore):又称褥疮（bedsore,decubitus)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损、坏死。目前倾向于将褥疮改称为压力性溃疡（pressureulcer)压疮的预防及护理(11)

压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症，最易发生于瘫痪患者和老年患者。一般来说，褥疮是可以预防的，由于护理不当而并发褥疮应视为护理差错。压疮的预防及护理(11)一、压疮发生的原因（一）力学原因：是压疮发生的直接原因，造成褥疮的主要物理力是垂直压力、摩擦力和剪切力，通常是多种力联合作用的结果。压疮的预防及护理(11)营养状况（二）压疮的预防及护理(11)（三）潮湿：受压部位若由于出汗、大小便失禁未及时更换，擦干，可使皮肤浸渍、松软，皮肤抵抗力下降，而汗液、排泄物本身对皮肤有刺激性，导致受压皮肤容易发生褥疮。压疮的预防及护理(11)（四）年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加。压疮的预防及护理(11)二、压疮的评估（一）易患人群的评估（二）危险因素的评估评估8个方面，评分≤16分时，易发压疮（三）易患部位的评估：压疮的预防及护理(11)仰卧时：枕骨隆突、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧时：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内、外踝俯卧时：耳、颊部、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足尖坐位时：坐骨结节压疮的易发部位压疮的预防及护理(11)四、压疮的治疗与护理（一）临床分期第一期：（淤血红润期）第二期：（炎性浸润期）第三期：（浅度溃疡期）第四期：（坏死溃疡期）压疮的预防及护理(11)三、压疮的预防措施原则：以防为主，立足整体，重视局部，针对原因进行预防和护理，作到“七勤”。“七勤”：勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理勤交班压疮的预防及护理(11)（一）避免局部组织长期受压长期卧床病人因局部组织长期受压易发生褥疮，护士应鼓励和协助病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮流承受身体重量，交替减轻压迫。压疮的预防及护理(11)（二）避免摩擦力和剪切力摩擦易损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。正确翻身压疮的预防及护理(11)（三）保护病人皮肤压疮的预防及护理(11)【目的】1、促进皮肤血液循环、预防压疮2、观察病人的一般情况，满足身心需要【评估】1、皮肤情况2、皮肤清洁度，对压疮知识了解程度3、病人病情，自理能力及合作能力【计划】用物准备、病人准备、环境准备（四）按摩护理压疮的预防及护理(11)1、病人清洁、舒适2、皮肤完整、无发红情况1、按摩背部2、受压局部按摩【实施】【评价】（四）按摩护理压疮的预防及护理(11)

1、予以高蛋白、高热量、高维生素饮食2、保证足量的维生素C、锌3、水肿病人限制水和盐的摄入4、脱水病人及时补充水和电解质（五）增进病人营养压疮的预防及护理(11)不影响治疗、病情的情况下，积极活动（六）鼓励病人活动压疮的预防及护理(11)四、压疮的治疗与护理（二）治疗与护理压疮发生后，应积极治疗原发病，增加全身营养，加强局部治疗和护理，并积极采取预防褥疮发生的各项措施。压疮的预防及护理(11)四、压疮的治疗与护理淤血红润期紫外线照射治疗，起消炎和干燥的作用，每日或隔日照射一次，每次15～20分钟压疮的预防及护理(11)四、压疮的治疗与护理红外线照射炎性浸润期紫外线照射压疮的预防及护理(11)保护皮肤，注意感染，未破的小水泡减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收，大水泡可无菌注射器将水泡内渗液抽出，涂以消毒液，用无菌敷料包扎；红、紫外线照射具有消炎、促进血液循环、创面干燥等作用，应每日或隔日照射一次，每次１５～２０分钟。压疮的预防及护理(11)四、压疮的治疗与护理浅度溃疡期距创面２５cm照射换药鸡蛋内膜覆盖溃疡敷帖压疮的预防及护理(11)

保持创面局部清洁、干燥，采用各种内膜贴于创面治疗，因内膜含有溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，同时其含有蛋白质，能在创面表层形成薄膜覆盖创面，防止污染刺激，减轻疼痛，促进炎症局化，具有明显的收敛作用。压疮的预防及护理(11)四、压疮的治疗与护理坏死溃疡期纯氧治疗：纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量以改善局部组织有氧代谢，利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合。皮瓣移植纯氧治疗清创术清洁创面，祛除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。压疮的预防及护理(11)压疮的预防及护理(11)1、垂直压力(pressure)是指垂直作用于物体表面的力压疮的预防及护理(11)压疮的预防及护理(11)压疮的预防及护理(11)压疮的预防及护理(11)正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势，昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧位，这些有害的物质就越积越多，使局部组织缺血、缺氧而发生褥疮。压疮的预防及护理(11)

使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适，也会使局部组织长时间受压而导致褥疮的发生。压疮的预防及护理(11)2、摩擦力(friction)是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力压疮的预防及护理(11)

摩擦所致褥疮通常在局部皮肤抵抗力下降时发生，若在组织受压同时又有摩擦运动则可加快褥疮发生，如：大小便失禁患者的两大腿内侧摩擦，尾骶部、足跟等与床面的摩擦，为患者翻身时在床上拖、拉、使用便器不当等。压疮的预防及护理(11)3、剪切力(shearingforce)由于两层组织相邻表面间的滑行而产生进行性的相对移动时所引起的一种力，是由摩擦力与压力相加而成。压疮的预防及护理(11)剪切力与体位的关系最为密切，当患者从床上起来或躺下时以及半卧位时，背部、骶尾部、足根部均可受到剪切力的作用。压疮的预防及护理(11)淤血红润期病理改变：局部受压、潮湿毛细血管及与之相连的微动静脉血液循环障碍血流不畅血管扩张血液细胞淤滞其间。压疮的预防及护理(11)淤血红润期临床表现：为褥疮初期，称I度褥疮，损伤只限于表皮，表现局部略红、肿胀、热、麻木或触痛，短时间内不见消退，此期皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻断褥疮的发展。压疮的预防及护理(11)炎性浸润期病理改变：红肿部位继续受压血液循环障碍加剧静脉回流受阻，动脉受压毛细血管通透性增加组织水肿压疮的预防及护理(11)炎性浸润期临床表现：也称II度褥疮，损伤损伤延伸到皮下脂肪层，表现为受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，易破溃，破溃后显露出潮湿红润的创面。如不积极处理，将继续发展。压疮的预防及护理(11)浅度溃疡期病理改变：静脉回流受到严重障碍局部进一步淤血致血栓形成组织进一步缺血缺氧细胞坏死，形成溃疡。压疮的预防及护理(11)临床表现：也称III度褥疮，损伤已侵犯致肌层，表现为水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加剧。浅度溃疡期压疮的预防及护理(11)病理改变：静脉回流受到严重障碍局部进一步淤血致血栓形成组织进一步缺血缺氧细胞坏死，形成溃疡感染组织坏死感染扩展或全身感染坏死溃疡期压疮的预防及护理(11)坏死溃疡期临床表现：也称IV度褥疮，又称重度褥疮，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，表现为：坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味，严重时导致全身感染。压疮的预防及护理(11)第五节会阴部护理概念

包括清洁会阴及其周围部分，可在沐浴时进行。压疮的预防及护理(11)在这些情况时会阴部护理更重要

生殖系统及尿道炎症大小便失禁皮肤受刺激或破损分泌物过多或尿液浓度过高有留置导尿管产后各种会阴手术后压疮的预防及护理(11)护理护理原则首先应清洁尿道口周围最后擦洗肛门每擦拭一处均需更换棉球，避免交叉感染压疮的预防及护理(11)目的去除异味，预防或减少感染。防止皮肤破损，促进伤口愈合。增进舒适，教导患者清洁的原则。压疮的预防及护理(11)男病人操作步骤及要点携用物至床边，核对、解释取仰卧位，遮盖会阴部及腿部戴上清洁手套，一手提起阴茎，一手用棉球擦洗擦洗顺序：阴茎头部下部阴囊肛门穿好衣裤，整理、记录压疮的预防及护理(11)携用物至床边，核对后解释病人取仰卧位，为其遮盖会阴部及腿部铺橡胶单，放置便盆清洗会阴部撤用物，为病人穿好衣裤整理床单位，清理用物，记录女病人操作步骤及要点压疮的预防及护理(11)

女病人会阴部清洁压疮的预防及护理(11)注意事项操作时体贴、尊重患者，照顾患者个人习惯。注意减少暴露，防止受凉。操作时动作要轻柔，以防损伤皮肤粘膜。操作时，注意应用人体力学原理，节力、省力、避免肌肉疲劳。压疮的预防及护理(11)便盆使用法便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者臀下，协助患者脱裤，嘱患者屈膝。排便完毕，嘱患者双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布。压疮的预防及护理(11)便盆便盆使用法压疮的预防及护理(11)第六节晨晚间护理晨间护理使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。观察和了解病情，为诊疗和护理提供依据。促进护患沟通。保持病床和病室的整洁。压疮的预防及护理(11)晨间护理的内容对于能离床活动的、病情较轻的患者鼓励其自行洗漱。用消毒毛巾湿式扫床。根据清洁程度、更换床单、整理床单位。压疮的预防及护理(11)对于病情较重，不能离床活动的患者协助患者排便，帮助其刷牙、漱口，病情严重者给予口腔护理。协助翻身并检查全身皮肤有无受压变红，用湿热毛巾擦洗背部并用50％乙醇按摩骨隆突处皮肤。根据需要更换衣服和床单，整理好床单位。给予必要的心理护理。根据室温