食管胃底静脉曲张出血

关于食管胃底静脉曲张出血内容定义病因临床表现诊断及鉴别诊断治疗预后第2页,共43页，2024年2月25日，星期天定义食管胃底静脉曲张为门脉高压症主要临床表现之一，并为上消化道出血的常见病因。肝硬化病例中，12%～85%有食管静脉曲张；而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约50%(41%～80%)，其余病例由胃黏膜糜烂、炎症或溃疡等引起。第3页,共43页，2024年2月25日，星期天食道胃底静脉曲张第4页,共43页，2024年2月25日，星期天食道胃底静脉曲张分级（型）（我国）轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。第5页,共43页，2024年2月25日，星期天食管胃静脉曲张

（gastroesophagealvarices，GOV）1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2-5cm，处置方法与食管静脉曲张类似。2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。第6页,共43页，2024年2月25日，星期天病因门脉高压门静脉阻力增加（肝窦狭窄、顺应性减少、肝窦及其流出道受阻）、门静脉血流量增加→侧支循环形成→当HVPG＞10mmHg，产生静脉曲张，当HVPG＞12mmHg，可能发生出血。第7页,共43页，2024年2月25日，星期天病因肝前型：肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因引起的外在压迫肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎肝内型窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦后型肝硬化（肝炎、酒精等）第8页,共43页，2024年2月25日，星期天Child-Pugh分级标准分级：

A级：5－6分

B级：7－9分

C级：>10分(包括10分）食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约40％的Child-PughB级患者和85％的C级患者发生静脉曲张。

第9页,共43页，2024年2月25日，星期天病因肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大、受门静脉高压的影响也最早、最显著食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.第10页,共43页，2024年2月25日，星期天临床表现常为上消化道大出血（食管胃底静脉曲张破裂引起的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000ml，可引起休克。）呕血、黑便失血性周围循环衰竭（头昏、肢体冷感、心率加快、血压降低）贫血发热氮质血症第11页,共43页，2024年2月25日，星期天诊断及鉴别诊断食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定[收缩压＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min]间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.第12页,共43页，2024年2月25日，星期天诊断及鉴别诊断鉴别诊断：各种原因引起的上消化道出血（包括食管，胃，十二指肠，胰腺，胆道的出血，胃空肠吻合术后上段空肠的出血）第13页,共43页，2024年2月25日，星期天治疗预防再出血防止进展预防出血一级预防控制出血防止再出血控制活动性急性出血二级预防第14页,共43页，2024年2月25日，星期天治疗GOV出血的一级预防控制活动性急性出血GOV出血的二级预防第15页,共43页，2024年2月25日，星期天每1～2年行胃镜检查1次；失代偿期肝硬化每年检查1次若出血风险大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防出血。一级预防：轻度静脉曲张第16页,共43页，2024年2月25日，星期天推荐非选择性β受体阻滞剂出血风险大:内镜下曲张静脉套扎（EVL）有β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVL治疗有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）一级预防：中、重度静脉曲张从未出血第17页,共43页，2024年2月25日，星期天一级预防：药物选择非选择性β-受体阻滞剂：普萘洛尔起始剂量10mgbid，渐增至最大耐受剂量禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-PughC级、急性出血期。达标标准：HVPG下降至12mmHg以下或较基线水平下降＞20％。静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50-60次/min。非选择性β阻断剂降低心输出量内脏血管收缩减少门脉血流量降低门脉压力第18页,共43页，2024年2月25日，星期天一级预防：药物选择

硝酸酯类药物：二硝酸异山梨醇酯起始剂量10mgtid，逐渐增至80mgqd5-单硝酸异山梨醇酯10mgbid，逐渐增至80mgqdAASLD认为肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用。第19页,共43页，2024年2月25日，星期天一级预防：药物选择

非选择性β-受体阻滞剂+硝酸酯类药物不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用，但对非选择性β-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物。其他可降低门静脉压力的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。第20页,共43页，2024年2月25日，星期天控制活动性急性出血：综合治疗重症监护：备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。快速补液、输血纠正休克恢复血容量使Hb在80g/L以上严密监测出血征象记录呕血、黑便和便血的频度次数和总量定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.第21页,共43页，2024年2月25日，星期天控制活动性急性出血：药物治疗垂体后叶素最强的内脏血管收缩剂，但副作用多，只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时血管加压素特利加压素合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率血管加压素及其类似物第22页,共43页，2024年2月25日，星期天控制活动性急性出血：药物治疗14肽生长抑素8肽生长抑素类似物（奥曲肽）伐普肽（人工合成、未上市）生长抑素及其类似物抗菌药物可减少再出血及感染，提高存活率H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂第23页,共43页，2024年2月25日，星期天控制活动性急性出血：气囊压迫止血气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。进行气囊压迫时，应根据病情8-24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h若仍无出血即可拔管。第24页,共43页，2024年2月25日，星期天内镜治疗：经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。若仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，可内镜下注射硬化剂止血若食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎。胃静脉出血，宜注射组织粘合剂。控制活动性急性出血：内镜下治疗第25页,共43页，2024年2月25日，星期天内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)硬化剂治疗(EIS)组织黏合剂治疗

控制活动性急性出血：内镜下治疗第26页,共43页，2024年2月25日，星期天适应证急性食管静脉曲张出血无出血史但有出血倾向（一级预防）有出血史（二级预防）外科手术后食管静脉曲张再发疗程：多次套扎直至静脉曲张消失或基本消失。间隔10～14d。术后处理：术后一般禁食24h，观察有无出血、发热等。复查胃镜：疗程结束后1个月，然后每隔3个月复查第2、3次；以后间隔6～12个月，如有复发则追加治疗。控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL第27页,共43页，2024年2月25日，星期天控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVL第28页,共43页，2024年2月25日，星期天适应证：同EVL禁忌证：出血性休克；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水或根据医师经验及医院情况而定。疗程：多次直至静脉曲张消失或基本消失，间隔时间为1周。复查胃镜同EVL。术后处理：禁食6～8h后可进流食；适当应用抗菌药物预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等。控制活动性急性出血：内镜下治疗-EIS第29页,共43页，2024年2月25日，星期天食管静脉曲张活动出血硬化治疗后即刻止血控制活动性急性出血：内镜下治疗-EIS第30页,共43页，2024年2月25日，星期天适应证：急性胃静脉曲张出血；二级预防方法：“三明治”夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。术后处理：同EIS治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织黏合剂治疗第31页,共43页，2024年2月25日，星期天胃底静脉曲张活动出血组织胶注射后即刻止血控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织黏合剂治疗第32页,共43页，2024年2月25日，星期天经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）对急诊止血成功率达90％～99％中远期（≥1年）疗效尚不满意影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应证食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植控制活动性急性出血：介入治疗（TIPS）第33页,共43页，2024年2月25日，星期天控制活动性急性出血：介入治疗（TIPS）第34页,共43页，2024年2月25日，星期天控制活动性急性出血：介入治疗（TIPS）第35页,共43页，2024年2月25日，星期天Child-PughA级：急诊分流手术有可能挽救生命Child-PughB级：多急诊断流手术；Child-PughC级：应极为慎重（病死率≥50％）外科分流手术：降低再出血非常有效，但增加肝性脑病的发生率，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率肝移植是可考虑的理想选择。控制活动性急性出血：手术治疗第36页,共43页，2024年2月25日，星期天控制活动性