医保定点医疗机构考核协议

PAGEPAGE11医保定点医疗机构考核协议甲方：医疗保险基金管理中心乙方：医疗机构鉴于甲方为负责医疗保险基金的管理和监督，乙方为依法取得医疗机构执业许可的医保定点医疗机构，为了规范医保定点医疗机构的服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，甲乙双方本着平等自愿、公平公正的原则，就医保定点医疗机构考核事宜达成如下协议：一、考核目的1.1确保医保定点医疗机构遵守国家医疗保险相关政策法规，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。1.2促进医保定点医疗机构合理使用医疗保险基金，保障参保人员的合法权益。二、考核内容2.1医疗服务质量管理：包括医疗技术、医疗安全、医疗服务流程、医疗文书管理等方面。2.2费用管理：包括医疗保险基金使用、收费管理、药品和医用耗材管理等。2.3信息管理：包括医疗保险信息系统建设、数据上报、信息安全等方面。2.4参保人员满意度：参保人员对医保定点医疗机构的医疗服务质量、服务态度等方面的满意度。2.5其他：根据国家医疗保险政策法规及甲方的要求，需考核的其他内容。三、考核方式3.1定期考核：甲方对乙方进行定期考核，包括年度考核和日常考核。3.2专项考核：甲方根据需要对乙方进行专项考核，如药品和医用耗材管理等。3.3考核方式：甲方通过查阅资料、现场检查、问卷调查、访谈等方式进行考核。四、考核结果及应用4.1考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。4.2考核结果作为乙方医保定点医疗机构资格认证、医保基金支付、奖惩等的重要依据。4.3考核结果不合格的，甲方有权要求乙方限期整改，整改期间暂停医保基金支付；整改期满仍不合格的，甲方有权取消乙方的医保定点医疗机构资格。五、违约责任5.1乙方在医疗服务过程中，如有违反国家医疗保险政策法规、医疗服务协议等行为，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。5.2乙方未能按照甲方的要求提供真实、准确、完整的考核资料，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。六、争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。七、其他7.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。协议期满前一个月，双方可协商续签。7.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。7.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：乙方（盖章）：法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：签订日期：签订日期：2024带目录带附件详细版-医保定点医疗机构考核协议目录一、前言二、定义与术语三、协议背景与目的四、考核标准与程序五、考核结果与应用六、数据提交与报告七、费用结算与支付八、协议的变更与终止九、违约责任十、争议解决十一、保密条款十二、其他条款十三、附件一、前言本协议旨在规范医保定点医疗机构的服务质量，确保医疗保险基金的合理使用，并保障参保人员的合法权益。甲乙双方本着平等自愿、公平公正的原则，就医保定点医疗机构考核事宜达成如下协议。二、定义与术语2.1医保定点医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可，并与医疗保险基金管理中心签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的机构。2.2医疗保险基金：指甲方管理的，用于支付参保人员医疗费用的资金。2.3参保人员：指参加甲方管理的医疗保险的人员。2.4考核：指甲方对乙方提供的医疗服务质量、费用管理、信息管理等方面的评估。三、协议背景与目的3.1背景：为了规范医保定点医疗机构的服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，甲乙双方签订本协议。3.2目的：通过考核，确保医保定点医疗机构遵守国家医疗保险相关政策法规，合理使用医疗保险基金，提高医疗服务质量。四、考核标准与程序4.1考核标准：甲方根据国家医疗保险政策法规，制定考核标准，包括但不限于医疗服务质量管理、费用管理、信息管理等方面。4.2考核程序：甲方通过查阅资料、现场检查、问卷调查、访谈等方式进行考核。考核周期为一年，分为年度考核和日常考核。五、考核结果与应用5.1考核结果：考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。5.2考核结果应用：考核结果作为乙方医保定点医疗机构资格认证、医保基金支付、奖惩等的重要依据。六、数据提交与报告6.1乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提交医疗服务数据及相关报告。6.2乙方应对提交的数据和报告的真实性、准确性负责。七、费用结算与支付7.1甲方根据乙方的医疗服务质量、费用管理等情况，按照协议约定的标准和程序，进行费用结算与支付。7.2乙方应合理使用医疗保险基金，确保医疗服务的质量和效率。八、协议的变更与终止8.1本协议的变更：本协议的变更需经甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。8.2本协议的终止：本协议在协议期满、双方协商一致或其他法定情形下终止。九、违约责任9.1乙方在医疗服务过程中，如有违反国家医疗保险政策法规、医疗服务协议等行为，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。9.2乙方未能按照甲方的要求提供真实、准确、完整的考核资料，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。十、争议解决10.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地的人民法院提起诉讼。十一、保密条款11.1双方应对在履行本协议过程中获取的对方商业秘密、技术秘密等信息予以保密，未经对方同意不得泄露给第三方。十二、其他条款12.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。协议期满前一个月，双方可协商续签。12.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。十三、附件本协议附件包括但不限于：考核标准、数据提交要求、费用结算与支付细则等。甲方（盖章）：乙方（盖章）：法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：签订日期：签订日期：附件列表：1.考核标准细则2.数据提交要求3.费用结算与支付细则4.医疗服务质量管理指南5.费用管理规范6.信息安全管理规定7.参保人员满意度调查问卷8.违约行为认定标准9.法律名词解释违约行为罗列及认定：1.未按照国家医疗保险政策法规提供服务2.提供虚假医疗文书或医疗数据3.未按时提交医疗服务数据或报告4.未合理使用医疗保险基金5.泄露参保人员个人信息或医疗信息6.未按照考核标准提供医疗服务，导致服务质量不达标认定违约行为：甲方通过考核、审计、投诉调查等方式发现乙方存在上述行为，经核实后认定为违约。法律名词及解释：1.医保定点医疗机构：指与医疗保险基金管理中心签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。2.医疗保险基金：指用于支付参保人员医疗费用的资金。3.参保人员：指参加医疗保险的人员。4.考核：指甲方对乙方提供的医疗服务质量、费用管理、信息管理等方面的评估。5.违约责任：指乙方在违反协议条款时，应承担的法律责任。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.考核标准不明确：需在附件中详细列出考核标准和评分细则，确保双方对考核标准有清晰的理解。2.数据提交延迟或不完整：乙方应建立完善的数据收集和提交机制，确保数据的及时性和准确性。3.费用结算争议：甲乙双方应明确费用结算的标准和流程，避免因费用问题产生纠纷。4.参保人员满意度调查执行困难：甲方应提供满意度调查的指导和工具，乙方应积极配合进行调查。5.违约行为的认定标准不统一：需要在附件中明确违约行为的认定标准和处理程序。解决方法：1.定期沟通：甲乙双方应定期召开会议，沟通考核情况，及时解决问题。2.培训支持：甲方应为乙方提供必要的培训，确保乙方了解医疗保险政策和考核要求。3.数据共享平台：建立数据共享平台，方便乙方提交数据和甲方进行监控。