神经外科病历模板及神经外科工作计划

手术谈话要点：术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；术后手术区颅骨缺损可能；术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；其他不可预料的并发症。一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）：(体位及手术入境)平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺明胶海绵数块及止血纱布数小片。免缝硬膜覆盖硬膜。回复骨瓣，最后依次缝合颞肌、帽状腱膜及头皮并置硬膜外硅胶引流管1根。术后首次术中所见：术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。手术简要经过：全麻成功后，头偏向右，左颞顶马蹄形常规开颅。颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，清除硬膜外血凝块及血肿。骨窗四周硬膜悬吊。颞部弧形剪开硬膜，清除坏死的脑组织及血肿，完善止血，回置骨瓣，并置硬膜外硅胶引流管1根，逐层缝合颞肌及头皮。患者术后情况：体温：；脉搏：次分；呼吸：次分；血压：mmHg，麻醉后清醒，自动睁眼，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢有活动，头部敷料干燥，引流管在位通畅。术后处理措施：1、生命体征监测；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗；4、放置硬膜外引流管。术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。急性颅脑外伤主诉及现病史：病历示范一：主诉：车祸致头部外伤后头痛6小时，神志不清2小时。现病史：患者6小时前在路上行走时被电动车从后面撞击致头部外伤（着地部位不详），当时神志清楚，感头痛，性质为持续性钝痛，程度中等，轻度头晕。无四肢活动障碍及发作性抽搐，无大小便失禁，无发热。被人送往当地医院，途中呕吐一次，非喷射性，为少量胃内容物，未见咖啡色液体及绿色胆汁样液体，行头颅CT示：左顶硬膜外血肿半少许颅板下积气、左额颞叶脑挫裂伤。给予甘露醇250ml静滴，止血等治疗后，头痛头晕无明显变化。为求进一步诊治急送我院急诊，途中呕吐数次，均非喷射性，量少，未见血性液体。2小时前甚至转为朦胧，呼之不应，出现小便失禁，复查CT：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成。急诊以“颅脑外伤：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤”收住我科。受伤以来，患者神志如上述，精神差，未饮食，小便失禁，大便未解，体重无明显变化。病历示范二：主诉：高处坠楼致头部外伤后头痛右耳流血2小时。现病史：患者两小时前不慎从两米高处楼梯上摔下，右颞顶部着地，随即感头痛，持续性钝痛，程度较剧；伴右耳道、鼻腔及口腔出血，量不多，暗红色，头顶部及右颞部头皮肿胀，颜面部及全身多处软组织挫伤，伤后能言语，能正确回答问题，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，无面色苍白、呼吸困难等。被人急送我院急诊，查头颅CT：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折。期间患者呕吐一次，喷射性，为多量胃内容物，见咖啡色液体，未见绿色胆汁样液体。为求进一步诊治，急诊拟“颅脑外伤：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折，颅底骨折”收住入院。受伤以来，患者神志如上述，未饮食，大小便未解，体重无明显变化。外伤首程中鉴别诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学资料，诊断明确。72h中病情变化：院内感染，药物不良反应；颅内出血增多，迟发出血，继发脑梗死，癫痫等可能，甚至脑疝危及生命。静脉血栓形成，肝肾等多器官功能衰竭可能，肺栓塞、心源性猝死可能。一般颅脑外伤查体：BP:mmHg;T:;R:次分;HR:次分。神志清楚，回答切题，记忆力及定向力正常，GCS评分：15分，右额颞约5cm×5cm头皮血肿。右耳听力粗侧减退，左侧正常。右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。额纹无变浅，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，味觉检查无异常。颈稍抵抗，颌胸间距4指。心音清晰，双肺呼吸音情。腹平坦，触之软。四肢肌张力正常，腱反射不亢，肌力5级，双侧巴氏征阴性。胶质瘤病历：主诉：头痛一月，言语不清半月余。现病史：患者一月前无明显诱因下出现头痛，以右颞顶为主，阵发性胀痛，不剧烈，不随头位改变而改变，当时未加注意未往任何地方诊治，半月前出现言语不清，反应迟钝，记忆力下降，期间无恶心呕吐，无头晕，无视物模糊，无神志不清，无大小便失禁，无四肢发作性抽搐及活动障碍，无肢体麻木，无发热。来我院查头颅MRI示：“左额顶占位”。为求进一步诊治，拟“左额顶占位：胶质瘤？”收住入院。发病来，神志清，精神软，食欲佳，睡眠安，大小便正常。诊断与鉴别诊断：首先考虑：1、胶质瘤：低密度多见，不均匀强化，水肿明显。2、脑膜瘤：CT等高密度影，均匀明显强化，MRI可见脑膜尾征，瘤周少许水肿影。3、转移瘤：颅外多有其他病灶，多位于灰白质交界，边界不清，灶周水肿明显4、颅内其他肿瘤：有待MRI增强协助诊断。手术记录：（体位以及手术入境）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右，龙胆紫标出左额颞过中线弧形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，皮肌瓣翻向耳侧，左额骨颅骨钻2孔，电动铣刀游离骨瓣约76cm，骨窗内至中线，后方至冠状缝，骨窗缘与硬膜间填塞明胶海绵并悬吊硬膜。“×”形剪开硬膜。（探查）肿瘤位于左额，与脑组织无明显边界。肿瘤约4×3.5×3.5cm，呈灰白色，质韧。血供丰富。（操作步骤）沿肿瘤与脑组织间胶质增生带分离肿瘤，逐步分离肿瘤的前方、侧方和后方，而后分离肿瘤的下极，最后连同肿瘤和内侧少量的脑组织整块切除，镜下切除满意。肿瘤切除后，创面彻底止血，敷以明胶海绵和止血纱布，冲洗干净，清点脑棉无误，检查无异物存留，严密缝合硬膜。复位骨瓣，分层缝合皮下和皮肤。（手术经过）手术经过顺利，术中出血量约300ml，未输血，血压平稳，麻醉满意，术毕完全清醒拔出气管内插管，护送回房。术中切下之肿瘤组织已送病理检查。听神经瘤病史：主诉：右颊麻木一月，听力减退10天余。现病史：患者一月前无明显诱因下出现右侧面颊麻木感，程度轻，当时未引起重视，未往任何地方诊治，10天前无明显诱因下出现右侧听力减退，伴耳鸣，发病以来无神志不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无面部疼痛，无饮水呛咳，无行走不稳，无肢体抽搐。遂来我院五官科就诊，电测听示：右耳听力障碍严重，给予药物治疗（具体不详）未见明显好转，再查头颅MRI示：“右侧桥小脑角占位，考虑听神经瘤，建议增强。”为求进一步诊治，门诊拟“听神经瘤”收住我科。起病来神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，大小便正常，体重无明显增减。鉴别诊断：1、脑膜瘤：听力改变不明显，主要为共济失调，肿瘤大时可出现颅神经症状，CT和MR为实质性，均匀增强，放本例有待排除。2、胆脂瘤：为低密度影，病程长，生长慢，形状不规则，CT和MR扫描可排除本病。3、三叉神经瘤：有三叉神经痛和颞肌萎缩表现，听力正常，肿瘤常骑跨中、后颅窝，故与本病不符。4、转移瘤：由原发病灶和转移灶，脑水肿明显，故可排除。5、脑干肿瘤：从脑干长出，脑干症状明显，从CT和MR片上即可排除。手术谈话中手术风险：1、术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2、术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3、术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4、术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5、术中肿瘤残留，术后复发可能，需要进一步放疗或再次手术可能；肿瘤性质尚待术后病理明确，如为恶性肿瘤，则仍需进一步治疗可能；6、术后原有症状（头晕、行走不稳、听力下降等）不能缓解，甚至加重可能；7、术后面瘫，出现口角歪斜，眼睑不喝不全可能，甚至出现角膜溃疡并需缝合眼睑可能；8、术后出现声音嘶哑，饮水呛咳可能，严重者需长期插鼻饲管可能；9、术后手术区颅骨缺损可能；10、术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；其他不可预料的并发症。脑膜瘤病历：主诉：左侧肢体麻木、乏力10月余。现病史：患者10月前无明显诱因下逐渐出现左侧肢体麻木，触之隔物感，伴上下肢乏力，有僵硬感，左手持物不稳，上举乏力，行走不稳并有踩棉团感，无头痛头晕，无视物模糊，无耳聋耳鸣，无腰背部疼痛，无肢体抽搐，无面色苍白，无心慌心悸，无大小便失禁，患者未引起重视，未往任何地方诊治。此后上述症状持续存在，无明显变化。半年前患者偶诉头部阵发性跳动，每次持续半天，不剧，无恶心呕吐等症状，嚼食时左侧嘴角残留物留储，家属诉其记忆力变差、反应迟钝，无饮水呛咳，无面部感觉麻木等症状，患者一直未治疗。1天前来我院查头颅CT示“右额顶占位：脑膜瘤”,为求进一步诊治，门诊拟“右额顶占位：脑膜瘤?”收住入院。起病来，神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，大小便正常，体重无明显变化。2018年医院神经外科工作计划展望即将到来的2017年，我们充满了希望和期待，对我们医院及神经外科来说，是需要稳定、巩固、发展壮大关键的一年，机遇与困难并存，结合科室的实际情况，通过科室全体职工讨论，我们认为有以下工作需要进一步加强和努力：一、神经外科专业医疗设备更新日新月异，专业技术发展一日千里，科室专业的发展如逆水行舟，不进则退。而医疗技术的发展又和医疗质量和病人的健康息息相关。1.显微手术是神经外科发展的方向，也体现了我院的神经外科业务水平，2018年借助我科显微镜手术技术优势，建立显微神经外科培训中心，结合神经导航和神经内镜积极开展神经肿瘤的个体化微创精准治疗。在省内形成地区优势。2.以脑血管病为突破点，除保持原有的脑动脉瘤的显微手术夹闭和血管畸形的切除优势的继续发展外，加强在神经介入治疗，复杂脑动脉瘤的杂交治疗，烟雾病的血管搭桥、缺血性脑血管病的支架治疗和颈内动脉内膜斑块的剥脱治疗这四个方面的发展，争取先在广东地区逐渐形成特色疾病处理的地区优势。再向全国辐射专业影响。3.扩大在面肌痉挛、三叉神经痛微血管减压等功能手术方面的技术优势，积极开展帕金森疾病的外科治疗，完善我科功能神经外科亚专业建设。4.争取成功建立并完善神经外科重症病房。积极推进我科脊髓、脊神经卡亚疾病的显微、微创减压手术的发展。二、加强科室管理，提高科室医疗质量，抓好科室的质量和安全控制。我科科室质量与安全管理制度已制定完善。质控小组由科主任任组长，成员由科室骨干医生及部分主要骨干护理成员组成。科室每月、每季度召开小组会议，会议内容需包括：影响住院诊疗、检查、药物治疗、手术、介入治疗等计划方案执行的因素；术后并发症原因、改进手术质量的方法，对影响平均住院日的瓶颈原因分析；住院重点病例和手术、三四级手术及总手术分析；单病种和临床路径质控分析、住院超过30天患者分析，不良事件的发生和申报，非计划二次手术的的分析申请；院感质控分析，输血合理评估等。科室每月度自查总结，每季度会同医院质控院级联合检查并详细总结。最后年底总结并作下一年改进规划，总结时体现出PDCA流程和持续改进。质控会议上对质控科每月和每季度下发的统计数据进行讨论。特别是术后并发症原因、改进手术质量的方法，对影响平均住院日的瓶颈原因分析、单病种质量控制、临床路径质量分析等都需讨论并将数据记录在案。科室质控会议需要回顾上周期制定的目标，并总结分析。科室质控小组定期通过病历自检，进行整改。检查结果记录在科室质控会议记录中，并及时落实整改。出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。质控会议有总结改进讨论并记录在案。三、多中心，立体化加强科室不同层面的科研教学工作。科研教学包括科室常规业务学习和考核、三基三严学习培训、亚专业定向人才培养、住院医生规培工作、科室继续教育申报、科研课题申报和研究生培养工作。教学培训方面每月至少有1-2次新拓展业务学习或手术录像回顾并随机抽样考核。考核结果详细记录并针对性进行专业亚方向拓展。住院医师规培工作严格工作作息考核，在科室，以老带新，以床边教学、个人自学以及查房、业务学习的形式培养住院医的独立工作能力，提高住院规培医生的临床专业知识水平。三基学习每季度一次。三基：基本理论、基本知识、基本技能。发扬三严工作作风。三严：严格要求、严谨态度、严肃作风。每年组织一次45岁以下、中级以下卫生专业技术人员三基技能操作训练及专业知识、法律法规、传染病知识考试。每年申报3-4次省市继教项目，强化学习氛围、提高业务水平和科内人员的业务素质，加强省市专业学术交流和宣传以提高本科室的地区专业影响。鼓励通过制定严格奖惩制度搞好科室科研课题申报工作和学术论文的发表管理。争取每年申报2-3项国家、省市级科研课题。借助三名工程的帮助，有计划、有步骤地选派基本素质好业务骨干人员赴国外及国际权威级医院进修、学习，搞好人才的梯队培养。并加强科室研究生培养工作，争取获得国家认可的神经外科专业培训基地资格。四、良好的医疗质量是医院和科室的品牌标志，提高医疗质量是医院及科室应竞争的根本措施。科室要认真执行各项规章制度和技术操作规范，继续