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文档简介

居民死亡医学证明（推断）书XX省XX市XX县

行政区划代码编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性别1男，0未知的性别

2女，9未说明的性别民族国家或

地区有效身份

证件类别1身份证,2户口簿,3护照

4军官证,5驾驶证

6港澳通行证7台湾通行证

9其他法定有效证件证件

号码年龄婚姻

状况1未婚,2已婚,3丧偶

4离婚,9未说明出生

日期年月日文化

程度1研究生,2大学,3大专4中专,5技校,6高中7初中及以下个人

身份11公务员,13专业技术人员,17职员

21企业管理者,24工人,27农民,31学生

37现役军人,51自由职业者,54个体经营者

70无业人员,80离退休人员,90其他死亡日期年月日

时分死亡

地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中

4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期

或妊娠终止后42天内1是，2否生前

工作单位户籍

地址常住地址可联系的

家属姓名联系

电话家属住址

或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与

导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病

最高诊断单位1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,

4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病

最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化

5临床,6死后推断,9不详医师签名医疗卫生

机构盖章填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：死亡调查记录编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□被调查者：与死者关系：联系电话：地址或单位：死者姓名:性别:民族：婚姻状况：文化程度：个人身份：身份证号码：出生日期：年月日年龄：岁（月、天）死亡日期：年月日时分死亡地点：户籍地址：常住地址：生前工作单位：可联系家属：与死者关系：联系电话：地址或单位：死者生前病史及症状体征：以上情况属实，被调查者签字：家属是否有《居民死亡医学证明（推断）书》1.有2.无3不详如有，出具单位：编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者生前主要疾病最高诊断单位：最高诊断依据：死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：1.是2.否死

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