县域医共体财务管理“一体化”模式的探索

财务管理一体化能有效避免职能重复、效率低下的弊端，提高了财务工作处理的集中度，实现了会计记录与报告的规范性、一致性与标准性。本文通过对县域医共体财务管理一体化模式的分析研究，旨在基于现有理论基础上，结合县域医共体特性，尝试构建针对性更强、适应性更强的财务管理一体化模式体系，从而更好地解决县域医共体财务问题。一、县域医共体与财务管理一体化基本概念县域医共体，指以县级医院为带领，整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理模式（一般不超过4个），着力改革完善县级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的管理体制与运行机制，形成责任共同体、利益共同体以及管理共同体，促进县域内卫生资源的合理配置、实现医共体内部医护人员的正常流动、就医秩序合理规范。但具体医共体的形成还需结合当地区域特点、机构数量、县级医院水平等确定，尽管其以医共体这一模式运作，但其基本医疗卫生服务定位不变。财务管理一体化，即在各经济主体开展经济活动时，通过一定的标准与规范将相应产生的财务数据、业务数据以及管理数据等集合到数据库中，当需要使用时，则根据自身的权限与需求进行查询，某种程度上是实现了财务共享，提高了工作效率，降低了管理成本。但是财务管理一体化必须依托于一定的载体，即计算机、互联网、软硬件等，只有将载体与数据进行良好的融合才能最大程度上发挥财务管理一体化的作用。二、县域医共体财务管理一体化模式建设问题（一）财务组织差异问题县域医共体要想实现财务管理一体化，首先就面临着财务组织上的重叠与差异处理问题。一方面，各医疗机构结合自身的需求，在政策要求的会计准则下形成了各自不同的会计管理制度，在长期的运作中，各医疗机构间的会计处理方式、处理偏好等都有所不同，甚至是对同一笔经济业务的处理会得出两个不同的结论，这就直接增加了财务管理一体化的难度。另一方面，财务部门存在岗位职责不匹配问题，尤其是基层医疗机构，其财务部门结构简单，人员较少，多数工作由一人兼任，在处理上难免存在不规范、职责不匹配现象，在后续财务管理一体化处理时，财务岗位与职责的重新划分仍是难度较大的内容之一[1]。（二）内部审计监督不明确除了财务组织结构上的问题外，财务管理一体化模式建设中还存在的突出性问题就是内部审计监督作用未彻底发挥。一是县域医共体的审计职能不明确。基层医疗机构受规模、人员数量等的限制，在内部管理上存在诸多不规范的地方，再加上其日常事项多，部门间缺乏有效沟通，并未形成监督合力，日常审计监督缺失，不满足县域医共体的审计要求。二是审计人员能力待定，且审计内容单一。前文提到，县域医共体以县级医院为龙头，而县级医院虽然是基层医疗卫生机构中排名较好的医院，但对人才的吸引力仍不足，再加上审计机构的缺失，所以其内部审计工作一般也是由财务部门人员兼任，这就又直接导致审计内容局限在财务板块上，违背了内部审计的独立性、专业性原则，降低了内部审计监督的作用。（三）缺乏财务管理一体化建设认知从目前县域医共体财务管理一体化建设现状来看，大部分人员不理解财务管理一体化建设的目的与作用，主要表现在领导层与工作人员身上。县域领导层缺乏长期性、创新性意识，并未充分认识到财务管理一体化建设对县域医共体发展的重要性，仅是将其当成了上级交代的一项必要的工作程序，按部就班地推进，但并未从内心深处认可。再则主要的执行工作人员，由于内部缺乏沟通，且执行层长期来都是被动承接上级任务，缺乏参与管理，对很多内容表示不理解，但也不愿意主动沟通，侧面降低了财务管理一体化建设的有效性。（四）县域医共体财务管理一体化模式问题原因从县域医共体财务管理一体化模式建设中存在的问题来看，引起这些问题的原因可总结如下。1.财务信息系统的一体化应用存在问题。县域医共体覆盖范围广，成员机构较多，且多是跨区域，这种情况下就必须借助信息系统的作用进行信息置换，确保数据的稳定分配、传递，但由于成员机构较多，在信息置换时势必存在整理难度大、价值密度低等问题，且软件间的互联互通并未完全形成，还需要人为操作，降低了工作效率，增加了时间成本。2.人员薪酬差异带来的心理落差。县域医共体模式下，医共体财务覆盖范围广泛，因此医共体的财务人员工作压力大、任务重，且工作要求高，但是其相应的薪酬与绩效却没有及时根据工作内容的调整而调整，与原有别无二致，这就给财务人员造成了心理落差感，工作积极性降低，很难促使县域医共体财务管理一体化模式顺利建设完成[2]。三、县域医共体财务管理一体化模式建设探索（一）县域医共体财务管理一体化模式原则县域医共体在设计财务管理一体化模式时，必须规范作业，同时还要遵循如下数据标准化的设计原则。1.参数一致性原则，即在财务管理一体化模式下，一个数据对象只能对应一个唯一的参数，不允许出现一对多或多对一的情况。2.全局性原则，即在设计财务管理一体化具体内容时，必须是站在县域医共体整体的角度出发的，同时要求成员医疗机构严格遵循。3.操作性原则，即财务管理一体化必须以满足人员需求为主，不需要过于复杂的操作与理解，一切以为信息使用者服务为准。4.标准性原则，即在财务管理一体化模式下流转的数据是合理有效的，且能够在不同系统间无差别流转，具有较强的实用价值。（二）构建县域医共体财务管理一体化平台县域医共体的财务管理一体化建设，需要依托于一定的信息技术与软硬件平台，县域负责人必须着手搭建财务管理一体化平台，为财务管理一体化模式的运行提供计算机载体，具体可从如下方面推动。首先，建立事件驱动型的会计信息系统，对于县域医共体来说，其事件就是发生的医疗业务活动，在事件驱动下，信息使用者可以将信息数据使用的不同动机划分为若干个小的事项，同时为这些事项设计相应的程序。信息使用者能够据此提高数据调用、查询的效率。可以将事件驱动型会计信息系统理解为实现财务管理一体化的数据处理中心，它将抽象的医疗卫生活动转换成了具体的字段，当业务发生时，所有的原始数据都能够通过处理器存储到一个数据库中，只要在授权范围的用户均可查询自身所需的数据信息。其次，强调县域医共体的财务业务流程再造。就目前来看，县域医共体的流程主要包括三方面：业务流程、财务流程以及管理流程，且三者关联性强，密不可分。相对业务与管理流程来看，财务流程的重塑是县域医共体的重中之重，医共体需改变传统财会工作模式，积极利用网络时代的便捷性，从业务源头入手，做好数据信息的收集存档，同时根据事件驱动型的分类进行归纳分析，形成一体化信息处理，进而形成一体化信息管理[3]。最后，强调县域医共体业财融合平台。必须在医共体处建立云集成的信息数据交换中心，以此作为媒介，连接各处医疗机构。通过远程接入的方式传输业务处理，包括医疗活动的登记、数据维护以及为决策者提供需求的信息，实现信息集成。同事件驱动型的会计信息系统不一样，一体化的业财协同平台的目标是在保持各下属医疗内容独立性和不可更改性的前提下，实现多部门的共享与事件联动，尤其注重信息流、资金流等之间的关系，包括上下级间的数据交换内容，统一核算体系、财务政策、信息处理规则等，最终形成与县域医共体深度契合的应用平台。（三）构建财务管理一体化的风险控制机制在县域医共体探索财务管理一体化模式时，除了线上平台的搭建与管理流程的重塑等以外，还需注重该过程中的风险控制管理，财务一体化管理模式中，风险的传染性、隐蔽性、复杂性均有所提升，若不加以防范，可能会导致财务一体化管理建设出现事倍功半的效果。所以，县域医共体需在统一的财务管理系统模式下形成科学、合理且具有较强操作价值的风险管理机制。第一，明确县域医共体的组织结构，包括各层级、各部门、各环节以及各人员在财务信息处理中承担的具体职责，对应相应的资金使用情况、业务管理情况等，形成医共体质量责任制度，确保真实反映各下属医疗机构真实情况，同时也能够提高参与员工的积极性与重视度，更好地配合财务管理一体化工作的开展。第二，形成以医共体为中心，层层向下、层层嵌套的财务控制链，这样能够对县域医共体进行全面、整体的管控，同时也能够提高医共体的财务信息质量，逐层、逐环节的管理，更系统地识别财务管理风险，进而也形成根据风险危害程度与风险影响范围划分的财务风险防范等级，级别越高，进行规划管理的层级也就越高，既避免了县域医共体财务风险防范的集中化，也提高了财务风险的管理效率，加速了财务一体化管理模式的构建进程[4]。第三，健全县域医共体的内部审计制度，完善医共体自我控制体系，实现内部审计与财务管理的有机结合，建立围绕医共体的制衡机制。对财务信息质量等进行二次监督，形成闭环管理，并与相关员工的薪酬绩效、职务升降等挂钩，突出财务管理一体化模式构建的重要性。（四）持续提高财会人员综合业务水平提升财会人员综合业务水平是构建县域医共体财务管理一体化模式的根本手段，对于县域医共体来说，目前多以内部孵化为主，因为现有的财会人员对工作流程更为熟练，只需进行简单的线上信息系统的操作培训即可上手，除此之外，县域医共体还可从如下方面储备人才队伍。首先，积极从外界吸纳综合能力强的优秀人才，全面提升县域医共体的财务管理质量。医共体必须基于现有的财会水平，明确短缺的人才类型，给定标准，配备合适的薪资结构，积极从高校、社会等方面为县域医共体吸纳人才。同时要注意的是，财务管理一体化模式建设毕竟事关财务数据，因此除了专业技能上的要求外，还要考察人员的职业道德与素质等。其次，树立财务一体化管理长期观念，以发展的眼光看待县域医共体的财务一体化管理模式建设，形成持续性、针对性的教育培训体系。财务一体化管理建设并非一蹴而成，需要县域医共体根据自身的规模和业务的不断扩大而持续优化、建设，结合不同岗位的工作内容与职责需求不断扩充相关人员的知识体系，满足县域医共体的发展要求，同时将培训效果考核纳入整体绩效中，避免培训沦为无用功[5]。（五）县域医共体财务管理一体化模式建设其他策略除了前文提到的内容外，县域医共体的财务管理一体化模式建设还可从如下角度进行优化。1.加强县域医共体内部管理制度的建设，提高内控管理质量。县域医共体成立后，需要同步建设相应的管理制度，来规范和约束员工，尤其是财会人员的行为，深化业务、财务流程信息化管理，同时从实践中进行总结，不断补充、丰富管理体制内涵，进一步提高其指导作用，达到提升医共体整体内控质量的目的。2.做好县域医共体信息化建设工作，构建灵活性强、包容度高的网络格局。随着现代信息技术与管理理念的更新频率越来越快，县域医共体要想提升自身质量，保证存续运转，就必须跟上时代、社会的发展步伐，积极更新、丰富理念，应用先进的信息技术，奠定财务一体化管理模式基础，保证医共体的办公环境和网络系统的稳定