全院差错、不良事件分析研讨会课件

2012年全院护理差错、

不良事件分析讨论会

全院差错、不良事件分析研讨会2011与2012月差错发生数月份年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2011131111081210012012024000332433全院差错、不良事件分析研讨会20112012全院差错、不良事件分析研讨会2011、2012差错比较全院差错、不良事件分析研讨会1、口服药物正确性为100%，漏发口服药明显的下降重要的原因与电脑自动摆药有很大的关系，避免了人工操作，准确率提升。2、抽错血明显下降。加强了抽血前的核对

全院差错、不良事件分析研讨会发生差错护理人员职称比较与24起护理差错有直接关系的护理人员34人次。其中：1、护士23人次，护师9人次，主管护师1人次，学生1人次。全院差错、不良事件分析研讨会发生差错护理人员发生次数比较2012年出现二次护理差错护理人员2人王棉、曹敏

2012年出现三次护理差错护理人员1人：黄莹莹全院差错、不良事件分析研讨会护理人员工作年限比较工作年限1年2年3年4年5年6年人数765161工作年限7年8年9年10年11年12年人数200321全院差错、不良事件分析研讨会全院差错、不良事件分析研讨会护理人员工作年限比较5年及5年以下6年及以上259全院差错、不良事件分析研讨会发生护理差错日期比较星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期天4332444全院差错、不良事件分析研讨会发生护理差错时间比较常规治疗时间中午时间晚间夜间凌晨123252全院差错、不良事件分析研讨会违反规章制度、流程护士三查、七对操作流程各班工作流程个人素质注意力不集中交接班制度缺乏慎独精神工作消极倦怠差错主观意断能力专业技能差工作能力差安全意识差相关知识不足风险意识法律意识薄弱差错防范意识差临床经验不足工作缺乏责任心团结协作较差全院差错、不良事件分析研讨会管理者护理部护士长差错差错无惩罚上报监管措施执行力度差惩罚力度差监管措施不全面差错管理委员会作用小义务担任权力有限怕得罪人精力有限差错防范措施怕得罪人措施不全面执行力度差老好人思想不重视不会管理排班不合理护理人员能级对应对上级隐瞒安排不能胜任的工作风险防范意识差制度执行力差科护士长没起任何作用全院差错、不良事件分析研讨会2013年护理差错防范措施护理部：加强监管力度1、加强全院护理人员安全教育（纳入2013年在职培训目标）。2、重点检查制度的落实和执行。3、参与科室差错、不良事件的讨论。4、重视科室对差错的处理意见，处罚金由院财务科直接扣除。5、就安全管理、制度执行、护理差错加大对护士长能力的考核、考评。6、将护理差错纳入到对护理人员的考核、考评，对在2012年发生差错的护理人员，2013年延迟晋级。全院差错、不良事件分析研讨会2013年护理差错防范措施科护士长：履行科护士长的权力1、制定并执行各项安全防范措施。2、对所属病区进行安全工作指导。病区护士长：加强制度的执行及落实1、加强制度的执行力，完善病区安全管理制度及措施的落实。2、合理排班，做到护理人员与工作的能级对应。3、加强自身及护理人员的风险意识教育。全院差错、不良事件分析研讨会2013年护理差错防范措施护士：加强制度的执行力，加强自律性1、加强个人素质修养，加强责任心。2、加强业务学习，努力提高自身工作能力。3、自觉遵守各项规章制度并执行，严格执行“三查”、“七对”，严格遵守操作规程，严格交接班制度。4、加强风险防护意识，确保患者与自身安全。全院差错、不良事件分析研讨会2101、12012年护理不良事件比较分类烫伤导脱落管药物外渗坠床摔倒自杀损伤出血2011年2339132012年177114111全院差错、不良事件分析研讨会2011、2012年护理不良事件比较全院差错、不良事件分析研讨会总的发生是34例，其中有较严重后果的13例，占38.2%。赔偿1例。全院差错、不良事件分析研讨会摔倒14例，占41%导管滑脱7例，占21%药物外渗7例，占21%其它4

例，占12%全院差错、不良事件分析研讨会不良事件发生时间常规工作时间晨间午间晚间夜间83698全院差错、不良事件分析研讨会不良事件发生日期分析星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期天2443696全院差错、不良事件分析研讨会当班责任护理人员工作年限比较26人4人全院差错、不良事件分析研讨会2011与2012不良事件月比较月份年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月20112213245050332012133223334256全院差错、不良事件分析研讨会不良事件2011与2012发生月比较2012年2011年全院差错、不良事件分析研讨会

药物外渗穿刺针与药物护士

陪护

病人药物外渗原因分析吃饭入厕血管条件差睡眠病人相关知识教育巡视不够相关知识不够大意钢针经济原因穿刺针留置时间留置针质量药物对血管的刺激，造成血管通透性增加全院差错、不良事件分析研讨会导管滑脱原因分析护士病人与家属睡眠中无意将导管拔出病人操作粗糙工作经验不足业务能力不足宣传告之不到位燥动家属相关知识缺乏不重视不重视大意风险预见性差未巡视或巡视不及时全院差错、不良事件分析研讨会家人病人护士环境病房拥挤无陪护自身疾病无安全风险意识年龄（51~81岁）性格与自尊怕麻烦别人护士家人宣传教育不到位安全风险防范意识差工作经验不足相关知识缺乏粗心大意地面湿滑厕所狭小病人摔倒原因分析标示不明

全院差错、不良事件分析研讨会其它原因不良事件发生的原因疾病本身的痛苦家人的冷漠经济全院差错、不良事件分析研讨会不良事件防范措施全院差错、不良事件分析研讨会不良事件防范措施管理者:首先：要有风险防范意识，制定风险防范措施，并实施。其次：加强病区管理，及时发现并消除病区不安全隐患，检查护理人员安全防范措施的执行情况。再者：掌握病区住院病员动态，根据具体情况，合理排班、合理使用护士。最后：对发生的不良事件及时处理、总结、讨论、找出问题所在，提出整改意见，及时修正安全防范措施。全院差错、不良事件分析研讨会不良事件防范措施护士1、自身加强业务学习，积累临床实践经验，对技术精益求精益。

2、加强责任心、爱心。

3、护理人员要有“慎独”精神。

4、提高风险及风险防范意识，懂法、执法保护病人与自身的安全。

5、遵守各项规章制度、工作流程、技术操作流程。全院差错、不良事件分析研讨会不良事件防范措施病人及家属：加强相关疾病健康教育对病人及家属进行风险教育，并教会病员及家属如何防范风险及风险发生后的补救措施。加强各种告之（用药、有创治疗、各种检验、检