围手术期处理 (2)课件

围手术期处理PerioperativeManagement1围手术期处理(2)十九世纪手术在战场、理发椅、厨房中进行

概述1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视1950s，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效手术“双刃剑”2围手术期处理(2)熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理熟悉手术后常见并发症的预防和治疗手术前特殊准备缝线的拆除和切口愈合的记录手术后各种不适的处理手术后并发症的处理教学重点目的要求重点和难点3围手术期处理(2)围手术期perioperativeperiodPatientsenterward,cure,gohome概念Doland’s:是指从病人因需要手术治疗住院时起到出院时止的期限

黎介寿：是指从确定手术治疗起，至与本次手术有关的治疗结束为止的时间4围手术期处理(2)手术前期preoperativephase手术中期intraoperativephase手术后期postoperativephase5围手术期处理(2)诊断明确，接受手术，治愈出院诊断明确，准备，接受手术，治愈出院诊断明确，内科治疗，接受手术，治愈出院诊断明确，手术后有并发症需处理诊断不明，检查，接受手术，治愈出院

围手术期主要包括：6围手术期处理(2)有一甲状腺功能亢进病人于1日入院，进行心电图、胸片、化验等常规检查，4日开始口服碘治疗，20日手术治疗，25日拆线，26日胆囊炎急性发作，保守治疗后缓解，31日出院。请问：该病人的围手术期为多长？问题7围手术期处理(2)择期手术限期手术急症手术诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术手术分类根据时限根据手术目的8围手术期处理(2)围手术期处理的内容和目标检查准备常规检查、特殊检查患者准备心理调节、疾病和并存病调控医生准备人员安排，手术方案、意外处理的预案麻醉准备麻醉方法、药品、仪器药品准备治疗、预防药，血液制品等术前处理目标

患者和手术组成员处于最佳状态9围手术期处理(2)术中处理麻醉实施与管理术中监测与治疗意外情况的预防与处理抗感染药及其他特殊药物的应用目标使患者能够安全度过手术期10围手术期处理(2)术后处理生命体征与重要脏器功能监测和处理维持内稳态平衡并发症防治抗感染药应用体内引流物与伤口的处理并存疾病的处理心理护理目标使患者尽早顺利康复11围手术期处理(2)患者手术耐受力

原发病影响大全身状况欠佳耐受力良好：无须特殊准备耐受力不良：需要特殊准备

原发病影响小全身状况良好12围手术期处理(2)

患者情况

一类二类

一级二级三级四级疾病对机体的影响

无或极小较小、易纠正较明显严重脏器的功能变化基本正常早期、代偿期轻度失代偿严重失代偿全身健康状况良好较好差极差术前准备要点无需准备一般准备认真准备纠正脏器功能

患者耐受性的分类分级13围手术期处理(2)一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍心血管病肝肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓术前准备14围手术期处理(2)心理准备恐惧、紧张、焦虑等情绪取得患者的信任取得患者家属的支持

做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情、治疗方案、可能发生的问题等“沟通”非常重要15围手术期处理(2)手术及麻醉协议书16围手术期处理(2)一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍心血管病肝肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓术前准备17围手术期处理(2)适应性锻炼练习床上大小便练习咳嗽、咳痰、呼吸锻炼术前两周应戒烟18围手术期处理(2)内环境稳定明确内环境状况配血及交叉试验补液调整内环境19围手术期处理(2)预防感染严格无菌术要求预防性用抗生素

感染手术

胃肠道准备

较大手术

开放性损伤

恶性肿瘤

大血管手术

器官移植

人工植入物20围手术期处理(2)胃肠道准备(gastrointestinalpreparation)术前12h禁食，4～6h禁水术前1～2日进流食，必要时胃肠减压幽门梗阻患者：温盐水洗胃肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药21围手术期处理(2)营养支持及其他针对性营养支持胃肠减压留置导尿取下首饰、义齿等术前投镇静剂保证睡眠突然发热，月经来潮22围手术期处理(2)胃癌根治术术前医嘱举例定于明上午全麻下行胃癌根治术备皮配血800ml术前禁饮食术前置胃管术前30min肌注术前针今晚灌肠一次抗生素皮试并带入手术室23围手术期处理(2)一般准备特殊准备心理准备

生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍心血管病肝肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓术前准备24围手术期处理(2)营养不良及免疫功能异常严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物静脉输注血浆，白蛋白25围手术期处理(2)高血压严重后果心衰、心梗脑溢血处理血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全26围手术期处理(2)心脏病不同类型的心脏病耐受力良好较差极差术前准备注意事项纠正水、电解质失衡少量、多次输新鲜血积极处理心律失常急性心肌梗死患者27围手术期处理(2)心血管病心衰：纠正后3～4周可手术心肌梗塞：严密监护6个月以上无心绞痛发作急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，需注意术中监护。28围手术期处理(2)RiskFactorsfor

PostoprativePulmonaryComplicationsabdominalsurgeryPreoperativehistoryofchronicobstructivepulmonarydiseaseAnesthesiatime>3hrHistoryofcigarettesmokingAge>60yrObesitySymptomsofrespiratorydiseaseAbnormalchestfilmfindings29围手术期处理(2)呼吸系统疾病术前查胸片、血气分析和肺功能术前检查肺功最大通气量在予计值85%以上→较好

60%～85%→较差

<60%→极差30围手术期处理(2)禁烟两周稀化痰液练深呼吸和咳嗽控制哮喘，可用激素应用抗生素选择麻醉方式注意用药安全特殊准备31围手术期处理(2)肝脏疾病所有病人均应行肝功能检查特殊准备保肝治疗 改善营养补维生素减少腹水Child分级32围手术期处理(2)Child分级ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水无易控难控神经症状无轻重营养状况佳可差33围手术期处理(2)肾疾病肾功能损害：轻度、中度、重度肾上腺皮质功能不全：注意补充34围手术期处理(2)糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L控制尿糖在＋～＋＋左右围手术期应用胰岛素控制血糖及时复查血糖，调整胰岛素量35围手术期处理(2)其他疾病脑梗塞凝血障碍血栓36围手术期处理(2)

手术体位麻醉的实施和管理意外情况预防、发现和处理误吸、呼吸梗阻、呼吸抑制、心搏停止无尿、高热、溶血、过敏、抽搐、大出血

手术中的监护和保障37围手术期处理(2)38围手术期处理(2)术后处理Postoperativemanagement39围手术期处理(2)术后处理的内容生命体征及重要脏器功能监护和异常情况处理维持内稳态平衡和良好的代谢支持并发症的防治预防和抗感染伤口及引流物的处理疾病的特殊治疗和护理并存疾病的治疗患者的心理支持40围手术期处理(2)术后常规处理

卧位

各种不适处理

活动

饮食

缝线拆除41围手术期处理(2)胃癌根治术术后医嘱举例普外科护理常规I级护理禁饮食测BPPRq1/2h至平稳吸氧半卧位持续胃肠减压记引流量持续导尿记尿量雾化吸入bid液体平衡及管理42围手术期处理(2)术后监护postoperativemonitor生命体征的监护：间隔30min一次中心静脉压：正常值5~10cmH2O体液平衡：记录出入量、尿量等43围手术期处理(2)术后重症监护室ICU44围手术期处理(2)多功能监护仪45围手术期处理(2)引流物的观察与处理橡皮引流条、引流管等观察事项

-

引流是否通畅

-引流液量、性状

-引流管、条的位置拔除指征46围手术期处理(2)卧位和体位影响因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹

部手术、脊柱或臀部手术患者病情：休克病人47围手术期处理(2)全麻未醒：侧卧45度，头侧位，去枕蛛网膜下腔麻：去枕平卧颅脑手术：15～30度，低斜坡卧位48围手术期处理(2)腹部手术：低坡卧位休克：头5度，足20度49围手术期处理(2)50围手术期处理(2)活动和起床原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢深静脉血栓促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生限制活动的情况51围手术期处理(2)非腹部手术饮食手术大小体表或四肢手术：术后即可进食手术大、影响大：观察2~4天麻醉方式局部麻醉：无不适即可进食脊柱麻醉：术后3~6h进食全身麻醉：麻醉清醒后进食52围手术期处理(2)腹部手术饮食拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引流量少，肛门排气非胃肠道手术：半流－－普食胃肠道手术：更加严格的过渡禁食、少食期间，应给予静脉补液53围手术期处理(2)术后不适的处理54围手术期处理(2)术后疼痛24h内最剧烈，2~3天逐渐缓解持续疼痛，或缓解后加剧查原因处理原则

-

合适的体位、活动

-

口服、肌注止痛药

-

缓释止痛泵的应用55围手术期处理(2)缓释止痛泵56围手术期处理(2)术后发热多为吸收热所致，持续2-3天如长时间持续发热，应查原因处理原则

-物理降温

-退热药物

-排查原因57围手术期处理(2)非感染性感染性发生时间术后1-4日术后2.-7日危险因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，未用预防性抗生素

原因手术时间＞2小时输血，药物过敏伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染处置＜38℃不予处理＞38℃物理降温抗生素围手术期处理(2)恶心、呕吐麻醉反应，颅内压增高尿毒症，水电解质紊乱急性胃扩张或肠梗阻等腹部手术处理原则

-

应用镇定、镇吐药物

-

查明原因，胃肠减压59围手术期处理(2)术后腹胀开腹手术后胃肠蠕动受抑制腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等处理原则

-持续胃肠减压

-置肛管、灌肠

-药物、针灸甚至再次手术60围手术期处理(2)术后呃逆多为暂时性，偶为顽固性神经中枢或膈肌受到刺激处理原则

-

压眶法、吸入CO2

-

胃肠减压，用药

-

警惕膈下感染发生61围手术期处理(2)术后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不习惯等处理原则下床排尿，下腹热敷，听滴水声等应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱无菌技术下导尿62围手术期处理(2)刀口拆线时间头、面、颈部：4~5天下腹、会阴部：6~7天胸臀、上腹部：7~9天四肢：10~12天关节处适当延长青年人缩短老年人适当延长减张线14天63围手术期处理(2)刀口愈合记录切口分类I类切口（清洁切口）II类切口（可能污染切口）III类切口（感染切口）愈合分级甲级愈合（愈合良好）乙级愈合（有炎症，但未化脓）丙级愈合（已经化脓）64围手术期处理(2)切口基本条件手术举例表示法无菌切口手术在无菌情况下进行疝修补术，甲状腺手术I类污染切口手术与消化道、泌尿道相通胆囊切除术，胃切除术II类感染切口内脏化脓、穿孔手术肠坏死，胃穿孔III类切口分类围手术期处理(2)愈合等级

切口特点表示法甲级愈合愈合良好，无不良反应甲乙级愈合愈合欠佳，切口红肿积液，未化脓乙丙级愈合切口感染、化脓及切口裂开丙切口愈合等级围手术期处理(2)围手术期处理(2)术后并发症的处理68围手术期处理(2)出血感染肺不张、感染伤口裂开尿路感染下肢静脉血栓69围手术期处理(2)术后出血术中止血不完善血管结扎线松脱痉挛的小动脉舒张患者凝血机制障碍70围手术期处理(2)术后出血切口出血容易诊断体腔内出血不易及时发现生命体征不稳定引流管有血或尿量较少诊断性穿刺，实验室检查预防与治疗术中严格止血，结束前再次检查确诊后急诊探查，彻底止血71围手术期处理(2)切口感染细菌毒力的大小切口内有无异物局部组织血供情况全身抵抗力削弱等72围手术期处理(2)切口感染术后3~4天切口疼痛加重体温升高，切口红肿热痛预防和治疗

-严格无菌技术

-严格止血，增强病人体质

-应用抗生素、局部理疗

-切开引流，换药，二期缝合73围手术期处理(2)切口裂开营养不良，腹内压增高缝合技术有缺陷临床表现多发生于术后一周左右腹腔内容物脱出、有液体分为全层裂开和部分裂开74围手术期处理(2)预防应用减张缝合及时处理腹胀注意缝合技术咳嗽时应平卧应用加压包扎治疗

立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合75围手术期处理(2)切口裂开76围手术期处理(2)减张缝合层次示意77围手术期处理(2)术后肺不张胸、腹部大手术后老年人，有慢性病及吸烟临床表现

-早期发热、呼吸、心率快

-肺部听诊、叩诊可有异常

-胸片、血气、血常规异常78围手术期处理(2)79围手术期处理(2)80围手术期处理(2)81围手术期处理(2)82围手术期处理(2)预防锻炼呼吸禁烟两周鼓励咳痰防止误吸避免过分的固定和绑扎治疗多深吸气协助咳痰稀化痰液药物治疗83围手术期处理(2)尿路感染尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎临床表现

-尿频、尿急、尿痛、排尿困难

-发热、肾区叩痛

-尿常规异常、尿液培养84围手术期处理(2)尿路感染预防 及时有效处理尿潴留治疗有效的抗生素维持充分尿量保持排尿通畅85围手术期处理(2)深静脉血栓原因

-

长期卧床、凝血异常等临床表现

-

腓肠肌疼痛

-

肢体肿胀等

-

多普勒检查86围手术期处理(2)预防治疗

-抬高下肢

-积极活动

-手术取栓

-保守治疗87围手术期处理(2)关于手术后病人早期活动的优点，下列说法不恰当的是：

A.减少肺部并发症

B.减少下肢静脉血栓形成

C.有利于减少腹胀

D.有利于减少尿储留

E.有利于减少切口感染答案E88围手术期处理(2)引起术后腹胀的主要原因是：

A.咽下的空气在肠内积聚B.食物残渣在肠腔内发酵产气C.低钾血症D.肠粘连E.术后早期缺少运动答案A89围手术期处理(2)术后肺不张的主要治疗方法是：