危重患者的病情观察及护理课件

危重患者的病情观察及护理泌尿外科危重患者的病情观察及护理抢救病情严重，随时可能发生生命危险的病人短期内采取的应急措施危重病人急、危、重疾病危重患者的病情观察及护理

我科常见的危重症包括：急性左心衰感染性休克肾功能衰竭高钾血症。危重患者的病情观察及护理急性左心衰定义：急性心力衰竭是指由于急性的心脏病变引起心排血量显著、急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰较常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。危重患者的病情观察及护理临床表现发病急骤突然出现严重呼吸困难：呼吸30-40次/分，端坐呼吸，频频咳嗽，咳泡沫样痰，严重者为粉红色。血氧饱和度降低。心率快，可超过100次/分。血压可先升后降，或低于正常。神志：烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓，危重者可有濒死感。体查：两肺常布满湿罗音及哮鸣音。危重患者的病情观察及护理急救措施体位：坐位或半卧位，两腿下垂，减少静脉回心血量。吸氧：高流量6-8L/min，酒精湿化后吸氧，可用面罩或正压通气。心理护理。四肢轮扎减少回心血流量：减少前负荷。危重患者的病情观察及护理药物治疗心衰急救的三板斧：强心、利尿、扩张血管强心：0.9%NS+西地兰0.2mgiv（注意心率<60bpm禁用，有心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩力不全者。急性心肌梗塞24小时禁用）利尿：速尿20mgiv扩张血管：硝普钠、硝酸甘油或鲁南欣康，若有低血压，宜与多巴胺或多巴酚酊胺合用危重患者的病情观察及护理吗啡：0.9NS9ml+吗啡10mg，分次静脉注射。可降低前、后负荷，降低交感神经兴奋和焦虑，减少呼吸做功，使呼吸道平滑肌松弛，有利于改善通气。注意有无呼吸抑制。氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效。危重患者的病情观察及护理急性左心衰急救的有效指标心率<100次/分呼吸<20次/分血氧饱和度>95%患者甚至清醒，唇周、指端温暖，紫绀消退危重患者的病情观察及护理感染性休克

细菌、病毒、立克次体等感染均可引起感染性休克（infectiousshock）。严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。常见于细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、泌尿道和胆道感染引起的败血症，故又称败血症性休克（septicshock）。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌内毒素起着重要作用。感染性休克按血流动力学的特点分为两型：低动力型（低排高阻型）休克和高动力型（高排低阻型）休克。危重患者的病情观察及护理是有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合征细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程是循环系统不能维持组织足够的氧和其他营养物质供给，导致细胞和器官功能障碍的临床综合征危重患者的病情观察及护理感染性休克临床表现临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1-2秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压（mmHg）<30>30尿量（每小时）<25ml>30ml危重患者的病情观察及护理休克临床的分期分期程度神志

皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量休克代偿期休克抑制期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张开始苍白正常，发凉100Bpm以下，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常中度神志尚清楚，表情淡漠苍白发冷100—200bpm收缩压为70-90mmHg，脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少重度意识模糊，甚至昏迷显著苍白，肢端青紫厥冷，肢端明显速而细弱，甚至摸不清收缩压在70mmHg以下或测不出毛细血管充盈非常迟缓尿少或无尿危重患者的病情观察及护理实验室检查动脉血气分析：PaCO2≧45mmHg，提示肺功能不全，PaCO2≧60mmHg，提示急性呼吸窘迫综合征。动脉乳酸盐测定≧1.5mmol/L，休克时间越长，浓度越高，提示预后不良DIC监测3P试验：血小板﹤80*109/L,纤维蛋白原﹤1.5g/L,凝血酶原时间延长3sec中心静脉压正常：6-12cmH2O，CVP﹤5cmH2O提示血容量不足，CVP>15cmH2O提示心功能不全，CVP>20cmH2O提示充血性心力衰竭。危重患者的病情观察及护理休克的救治原则专人护理，有条件转监护室注意保暖。吸氧，增加动脉血含氧量，减轻组织缺氧状态建立1-2条静脉输液通道，合理补液遵医嘱使用抗菌素密切观察病情变化每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，观察意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔及出入量。危重患者的病情观察及护理1、体位：休克体位

头胸部抬高20°-30°，下肢均抬高,15°-20°。抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量；抬高下肢有利于增加静脉回心血量。保持病人安静，避免过多搬动。危重患者的病情观察及护理

2、补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键应在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量的效果。输液原则：先晶后胶，输入晶体增加回心血量及心搏出量，后输胶体，减少晶体液渗入第三间隙，维持胶体渗透压。危重患者的病情观察及护理合理补液根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管，限制补液高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：5－10min内静滴250ml等渗NS，如CVP不变而BP升高，提示血容量不足；如BP不变而CVP升高，提示心功能不全危重患者的病情观察及护理3、保持呼吸道通畅鼻导管吸氧6-8L/min，或予面罩吸氧观察呼吸形态、监测动脉血气、了解缺氧程度保持呼吸道通畅：避免误吸、窒息；及时清除气道分泌物危重患者的病情观察及护理4、体温监测大多数休克病人体温偏低，而低温对微循环不利，应注意保暖。感染性休克病人可出现持续高热，应用物理降温，必要时加用药物降温。电热毯暖风机危重患者的病情观察及护理5、预防感染休克时机体免疫功能低下，容易继发感染，应注意积极预防严格执行无菌技术操作规程遵医嘱使用有效的抗生素指导病人咳嗽、咳痰，预防肺部感染保持床单位清洁、平整。协助翻身拍背，按摩受压部位皮肤预防压疮做好管道护理，防止逆行感染危重患者的病情观察及护理6、纠正酸碱平衡改善组织灌注，并适时适量地给予碱性药物对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱，酸性环境能增加氧与血红蛋白的解离从而增加向组织释氧，对复苏有利。使用碱性药物首先保证呼吸功能完整，否则会导致CO2潴留和继发呼吸性酸中毒。危重患者的病情观察及护理6、血管活性药物的应用使用血管活性药物时：要从低浓度、慢速度开始，并视血压情况严格控制滴速；严防血管收缩剂外渗，导致组织坏死；病人四肢厥冷、脉细弱、尿量少，不可用血管收缩剂升压，以防引起急性肾衰竭。应用过程中监测血压变化。血管收缩剂使小动脉处于收缩状态，虽可暂时升高血压，但可使组织缺氧加重，应慎重选用（去甲肾上腺素，间羟胺，多巴胺）血管扩张剂可解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环，但可使血管容量相对增加而血压有不同程度的下降从而影响重要脏器的血液供应，只有在血容量基本补足而循环状态未好转时才考虑使用（酚妥拉明，阿托品，山莨菪碱）强心药物可增加心肌收缩力，减慢心率（西地兰，多巴酚丁胺）危重患者的病情观察及护理休克的监护1、脑科观察能够反映中枢神经系统血液灌注情况。如病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重若经治疗后神志转清，提示脑循环改善危重患者的病情观察及护理2、脉搏、心率注意脉搏、心率的速率、节律和强度。如脉搏加速且细弱，提示病情恶化如脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转危重患者的病情观察及护理3、血压与脉压差血压下降，脉压差减小，提示病情严重血压回升或血压虽低但脉压差增大，提示病情好转危重患者的病情观察及护理4、呼吸观察呼吸的次数，有无节律的变化呼吸增速、变浅、不规则，提示病情恶化呼吸>30次/min或<8次/min，是病危的表现危重患者的病情观察及护理5、尿量、尿比重休克病人血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直接影响肾血液灌注，发生急性肾衰竭尿量<30ml/h，尿比重增高，提示血容量不足，此时肾功能未受损害，应加快输液尿量<30ml/h，尿比重降低，提示肾功能损害，应限制补液，必要时行CRRT治疗尿量>30ml/h，提示休克好转危重患者的病情观察及护理6、皮肤色泽和肢端温度反映体表灌注的情况皮肤苍白湿冷，提示病情加重皮肤出现出血点和瘀斑，提示进入DIC阶段四肢温暖，红润，干燥，提示休克好转危重患者的病情观察及护理休克治疗的有效指标血压上升至正常心率<100次/分呼吸趋平顺尿量恢复心电稳定外周微循环改善危重患者的病情观察及护理高钾血症

定义：高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾离子高于5.5mmol/L。高钾血症的主要原因有：①钾的入量过多，②排除减少，③组织破坏，④分布异常。高钾血症可导致心脏和呼吸肌功能的严重损害，需积极处理。危重患者的病情观察及护理高钾血症的临床表现主要表现为心脏和神经-肌肉的损害抑制心肌收缩，出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏在舒张期。心电图表现：早期T波高尖、Q-T间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。神经肌肉症状：早期常有四肢及口周麻木感，疲倦、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷。血钾高达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后卫四肢，最后影响呼吸肌。代谢性酸中毒。危重患者的病情观察及护理危重患者的病情观察及护理处理原则立即停用含钾的药物，避免进食含钾高的食物嘱患者卧床休息必要时上心电监护，密切注意患者心率、心律、尿量及主诉危重患者的病情观察及护理遵医嘱用药（1）钙剂拮抗高钾对细胞膜的作用，促进钾离子向细胞内移动和加速钾离子的排出。10%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10mliv

随时监测血钾，必要时可重复。（2