郭凤梅腹腔念珠菌感染培训课件

郭凤梅腹腔念珠菌感染内容提要腹腔念珠菌感染的流行病学腹腔念珠菌感染的诊治2郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔感染腹腔感染腹腔脏器的感染腹膜腔感染病原体(主要是微生物)侵入宿主腹腔导致的全身性感染3郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔感染分类与基本概念感染部位致病菌来源严重程度腹腔内脏器感染细菌社区获得非复杂性腹腔内脓肿真菌医院获得复杂性腹膜炎原发性继发性第三型寄生虫病毒其他非复杂性腹腔感染：指感染没有突破腹腔脏器的包膜复杂性腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，伴腹膜炎或脓肿形成原发性腹膜炎：腹腔无原发灶，致病菌通过血运、淋巴管、肠壁等侵入腹腔继发性腹膜炎：腹腔内脏器的炎症、穿孔、血运障碍或创伤所致的炎症第三型腹膜炎：腹膜炎经规范治疗后腹腔感染持续存在，或缓解后反复发作4郭凤梅腹腔念珠菌感染5郭凤梅腹腔念珠菌感染Objective:Toprovideanup-to-date,internationalpictureoftheextentandpatternsofinfectioninICUsDesign,Setting,andPatients:

A1-day,prospective,pointprevalencestudy,14414patientsin1265participatingICUsfrom75countriesJAMA.2009;302(21):2323-23296郭凤梅腹腔念珠菌感染EPICII：全球各地在ICU感染类型分布亚洲：呼吸道65.6%腹腔感染17.8%血流感染15.7%泌尿系感染15.7%皮肤7.2%导管相关4.5%中枢神经系统2.7%其他5.0%JAMA,2009，302.217郭凤梅腹腔念珠菌感染念珠菌在侵袭性真菌感染中最常见念珠菌血症--院内血流感染的第四位1Coagulasenegative-staphylococci31.9212Staphylococcusaureus15.7253Enterococci11.1324Candidaspecies7.6385Escherichiacoli5.724Edmondetal.ClinInfectDis1999;29:239-448郭凤梅腹腔念珠菌感染EPICII全球ICU感染病原菌分布亚洲：念珠菌15.7%曲霉0.8%其他0.6%JAMA,2009，302.219郭凤梅腹腔念珠菌感染CurrOpinCritCare,2007,13(4):440-449念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌10郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔感染分离菌株中以真菌最为多见一项多中心、回顾性病例对照研究，在17个ICU进行其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以真菌最多真菌n=61G-菌n=40G+菌n=35厌氧菌n=11检出病例数MontraversP,

etal.CritCareMed.2006;34(3):646-52腹水中病原菌分离率(%)11郭凤梅腹腔念珠菌感染白念珠菌是腹腔感染分离的主要致病真菌一项多中心、回顾性病例对照研究，在17个ICU进行其中确诊腹膜炎的患者中，腹水病原菌分离率以白念最多腹水中病原菌分离率(%)白念珠菌n=39肠杆菌科n=31肠球菌n=19厌氧菌n=11大肠杆菌n=15检出病例数Montravers

P,etal.CritCareMed.2006;34(3):646-5212郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔感染分离念珠菌的菌种分布腹腔感染分离出念珠菌以白念珠菌为主,占64%（39／61）Montravers

P,etal.CritCareMed.2006;34(3):646-5213郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位曹彬等.中华医学杂志2008;88(28)1970-1973回顾分析北京协和医院与朝阳医院侵袭性念珠菌院内感染

腹腔感染次于菌血症，居侵袭性念珠菌院内感染第二位N=7714郭凤梅腹腔念珠菌感染Chinascan：ICU念珠菌感染患者与总体ICU

患者预后情况比较变量

ICU患者ICU念珠菌患者合计P值死亡N9606030696366<0.0001

是8553(8.9%)111

(36.3%)

8664(9.0%)

ICU时间N5072428251006<0.0001（天）

均数(S.D)6.1(13.95)39.4(49.66)6.3(14.60)

中位数3243

范围0,3860,3530,386

15郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔念珠菌感染增加病死率CalandraTetal.ClinInfectDis.

2004Oct15;39Suppl4:S185-92.患者的特征GroupA*(n=19)GroupB(n=30)P胃肠穿孔复发9(47%)3(10%)0.005急性胰腺炎9(47%)10(3%)<0.001腹水念珠菌生长术中15(79%)13(43%)0.02引流液4(21%)17(57%)0.02首次培养念珠菌少量生长vs中大量生长9(47%)vs10(53%)26(87%)vs4(13%)0.008后续培养念珠菌数量增加15(79%)2(7%)<0.001死亡率总死亡率12(63%)3(10%)<0.001感染相关死亡率8(42%)1(3%)0.001外科术后腹腔念珠感染患者与念珠菌定植患者比较16郭凤梅腹腔念珠菌感染内容提要腹腔念珠菌感染的流行病学腹腔念珠菌感染的诊治探讨17郭凤梅腹腔念珠菌感染病例曹XX，女，74岁因“腹痛、恶心、呕吐四天，意识障碍两天”入院18郭凤梅腹腔念珠菌感染现病史四天前晨起进食后出现腹痛，为阵发性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物，非喷射样，无畏寒、发热，休息可缓解至当地医院，腹部B超示胆囊炎并胆囊结石“头孢曲松、左氧氟沙星”抗感染及补液等，症状稍缓解两天前出现意识障碍，嗜睡，血压下降，最低至90/50mmHg左右，就诊于我院急诊19郭凤梅腹腔念珠菌感染既往史矽肺病史40年，无明显气喘、胸闷等不适II型糖尿病20余年，平素血糖7.0mmol/L左右胆石症病史20余年高血压病史20年，平素血压120/70mmHg左右五年前诊断为糖尿病肾病，长期维持性透析20郭凤梅腹腔念珠菌感染入院查体T37℃，P72次/分，R32次/分，BP89/53mmHg，SpO289%浅昏迷，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，光反射存在皮肤粘膜未见黄染、瘀斑，唇紫绀双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊未及杂音腹部膨隆，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛阳性，肠鸣音1-2次/分双下肢无水肿，病理征未引出21郭凤梅腹腔念珠菌感染辅助检查血常规：WBC21.97X10^9/L，N92.4%，Hb12g/LPCT11.7ng/ml，CRP125ng/ml肝功能：总胆1.5umol/L，直胆1.1umol/L，谷草

48u/L，谷丙37u/L，碱性磷酸酶141u/L肾功能：肌酐781umol/L，尿素氮26.4mmol/L动脉血气：pH7.322，PaO258mmHg，PaCO2

25.7mmHg，Lac4.5mmol/L头、胸、腹部CT：

左侧放射冠腔隙性脑梗塞；

两下肺间质性改变伴感染，双侧胸腔积液；

肝左叶肝周积液，胆囊体积稍增大22郭凤梅腹腔念珠菌感染腹部CT23郭凤梅腹腔念珠菌感染入ICU诊断急性胆囊炎、胆石症膈下感染、消化道穿孔？感染性休克急性呼吸衰竭II型糖尿病糖尿病肾病、CKD5期、维持性血透缺血缺氧性脑病、脑梗塞高血压病3级(极高危)24郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔感染的诊断初步诊断病史、体格检查、实验室检查进一步明确诊断剖腹探查

影像学检查诊断性穿刺25郭凤梅腹腔念珠菌感染主要问题与治疗腹腔感染、感染性休克液体复苏控制感染源有效抗生素恢复胃肠道功能呼吸衰竭26郭凤梅腹腔念珠菌感染控制感染源急性胆囊炎膈下积液：穿刺为脓性液体--膈下脓肿

原发性：血流传播继发性：

胃十二指肠溃疡穿孔(经胃管注入美兰，可见引流液呈淡蓝色，考虑为胃穿孔所致)急性阑尾炎穿孔肝胆系统的急性炎症27郭凤梅腹腔念珠菌感染有效的抗生素治疗可能致病菌：G-菌、真菌(念珠菌)？药物敏感性组织穿透性安全性28郭凤梅腹腔念珠菌感染念珠菌感染的诊断流程HostfactorClinicalfeatureMycologyTissue拟诊临床诊断确诊29郭凤梅腹腔念珠菌感染Riskfactorsassociatedwiththedevelopmentof

invasivecandidiasis30郭凤梅腹腔念珠菌感染重症患者念珠菌血症的高危因素10年(1990-2000)的回顾性荟萃分析

CharlesPEetal.ICM.2003;29:2162-2169.31郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔念珠菌感染的高危因素胃肠道：是念珠菌寄居的主要场所是腹腔念珠菌感染及播散念珠菌病的入口在空腔脏器穿孔或肠道手术时，念珠菌可渗漏到腹腔ThierryCalandraetal.UndergoingSurgery.CID.2004;39(4):S185-19232郭凤梅腹腔念珠菌感染Prospective,randomized,double-blindstudy,Multicenterstudyfrom13hospitalsinNorway.109ptswithintra-abdominalperforations.33/109=30.3%CritCareMed2002;30:541–54733郭凤梅腹腔念珠菌感染多中心前瞻性7家医院内外科ICU根据临床、微生物、免疫检查诊断非白细胞减少的ICU重症患者+MV>10dn=435IntensiveCraeMed,1997,23:317消化道疾病/操作是腹腔念珠菌感染的高危因素34郭凤梅腹腔念珠菌感染ClinicalInfectionDiseases2001;33:177-186外科手术与念珠菌血症的关系020406080100%5%10%N=42/4276

胸外科心血管5%骨科手术52%

腹部手术5%神经外科0%妇产科手术35郭凤梅腹腔念珠菌感染重症急性胰腺炎真菌感染发病率急性重症胰腺炎胰腺坏死真菌感染发生率:37%1比利时的Ghent大学医院感染疾病中心的ICU,对1995.1-2002.12入住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率CID2003;37(7):208-213ARCHSURG.2001;136(5):592-96急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率:24%2单中心前瞻性研究,胃肠外科的103例急性坏死胰腺炎患者中有33例确诊胰腺感染,对感染病原菌进行分离的情况进行分析36郭凤梅腹腔念珠菌感染重症急性胰腺炎真菌感染以念珠菌为主比利时的Ghent大学医院感染疾病中心的ICU,对1995.1-2002.12入住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行分析,分析真菌感染发生率CID2003;37(7):208-213胰腺真菌感染的菌种分布:白念珠菌为主37郭凤梅腹腔念珠菌感染ICU重症病人－真菌定植率极高38郭凤梅腹腔念珠菌感染预防治疗失败(真菌感染或定植增加)Flu:32%vsplacebo:67%，P<0.001真菌定植增加--真菌血症发生率增加39郭凤梅腹腔念珠菌感染腹腔念珠菌感染的高危因素消化道疾病胃肠穿孔、腹部手术、创伤等急性重症胰腺炎消化道念珠菌定植

40郭凤梅腹腔念珠菌感染病例-腹腔念珠菌感染的诊断宿主因素

消化道穿孔

糖尿病

维持性血透腹腔感染的临床表现拟诊腹腔念珠菌感染是否抗念珠菌治疗？41郭凤梅腹腔念珠菌感染延迟治疗念珠菌血症明显影响预后2002年1月-2005年1月，美国4个医学中心的回顾性队列研究，230例念珠菌血症患者开始氟康唑治疗与预后的关系ClinInfectDis,2006,43:25-3142郭凤梅腹腔念珠菌感染氟康唑早期治疗减少重症急性胰腺炎真菌感染率P=0.023比利时Ghent大学医院感染疾病中心ICU,对1995.1-2002.12入住ICU的急性重症胰腺炎胰腺坏死感染的患者46例进行研究其中18例接受了氟康唑早期治疗,包括:9例预防治疗,9例抢先治疗,另28例患者未接受氟康唑早期治疗,分析两组真菌感染情况真菌感染发生率%CID2003;37(7):208-213氟康唑早期治疗组未接受氟康唑早期治疗组43郭凤梅腹腔念珠菌感染念珠菌感染危险评分APACHEII评分>15分1分血液透析1分器械支持治疗1分感染性休克6分总分9分评分>12分，高危，个体化治疗评分8-12分，中危，个体化决定是否治疗评分<8分，无需治疗CritCareMed,2006,34:730-73744郭凤梅腹腔念珠菌感染抗生素的选择药物敏感性组织穿透性安全性46郭凤梅腹腔念珠菌感染47郭凤梅腹腔念珠菌感染氟康唑可广泛穿透机体感染组织药物在组织/体液的浓度与血浆浓度的比较1×血浆水平2×血浆水平10×血浆水平正常皮肤、尿液腹腔液4唾液、痰、水疱液腹水3、阴道组织脑脊液眼腹膜2阴道分泌物1021-2110.5-0.90.80.6-0.70.4-0.7水疱皮肤Infection.

1989Mar-Apr;17(2):111-7.汪复等.《实用抗感染治疗学》第一版：519.JAntimicrobhemother.

2006

Mar;57(3):384-410.JPostgradMed.2005;51Suppl1:S30-6.48郭凤梅腹腔念珠菌感染氟康唑胰腺组织穿透性良好在人类胰腺组织中:氟康唑平均浓度是相应血浆浓度的96%在胰腺炎水肿,坏死组织中,氟康唑浓度是血浆浓度的88%和91%Antimicrob

Agents

Chemother.

2000Sep;44(9):2569-71.氟康唑组织浓度氟康唑血浆浓度氟康唑平均血浆浓度注射后时间(小时)氟康唑分子量小，分子结构1,3位双唑环极性小,其亲水性与亲脂性达到相对平衡,

有利于分布,使其组织穿透性好49郭凤梅腹腔念珠菌感染注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；++中度；

+++，重度;NR为无研究数据a包括低钾血症和低镁血症;ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28-39.毒性类型抗真菌药物两性霉素B两性霉素B脂质体两性霉素B脂质复合物脂质体两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净米卡芬净肝毒性+++++++++++++肾毒性++++++++++++-----血液毒性++++NRNRNR++输液反应+++++++++++---++电解质紊乱a+++++++++NR+++NR抗真菌药物毒性比较50郭凤梅腹腔念珠菌感染IDSA指南推荐腹腔真菌感染使用氟康唑如果分离得到白色念珠菌推荐使用氟康唑51郭凤梅腹腔念珠菌感染52如果念珠菌菌株不明确，对于大多数成年患者可给予氟康唑或棘白菌素作为一线药物。对于以下患者首先给予棘白菌素：a.疾病严重；b.最近使用过吡咯类药物来预防或治疗真菌感染的病人氟康唑用于以下患者：a.所患疾病较轻；b.最近没有使用过吡咯类药物的病人PappasPGetal.ClinInfectDis.2009Mar1;48(5):503-35.2009IDSA指南—侵袭性念珠菌感染推荐52郭凤梅腹腔念珠菌