HBV感染者抗病毒治疗的共识(20090822肿瘤化疗)

慢性HBV感染者

化疗前后的处理中山大学附属三院感染病科崇雨田乙型肝炎治疗进展近十年进展核心：认识、重视抗病毒治疗的作用。近五年进展核心：核苷类药物耐药的预防与处理。慢性乙肝治疗目标抑制HBV减轻炎症及纤维化改善生活质量延长生存时间减少肝硬化肝癌及并发症乙型肝炎的自然病程免疫耐受期免疫去除期静止期/再活动期非活动期免疫耐受期免疫状态与疾病分期慢性携带慢性肝炎恢复非活动HBV-DNA肝脏炎症免疫去除期慢性乙肝自然史水平时间免疫耐受期免疫去除期低复制期治疗时机DNA炎症乙型肝炎抗病毒的适应症“免疫去除期”是抗病毒治疗的时机以患者ALT≥2×正常值上限〔ULN〕来判断患者是否处于免疫去除期的重要依据。①HBeAg阳性，HBVDNA≥1×105拷贝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝组织学组织炎症坏死程度分级2〔G2〕时，应考虑进行抗病毒治疗。②HBeAg阴性，当HBVDNA≥1×104拷贝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝组织学≥G2时，应考虑进行抗病毒治疗。

肝硬化或肝衰竭患者的抗病毒治疗的指征可放宽。

标准乙型肝炎的抗病毒治疗乙型肝炎的抗病毒与不抗病毒治疗都有风险！风险主要与不标准用药有关。

免疫功能正常与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。特殊病例肝损害的原因原发病相关的影响药物性肝损害乙型肝炎的活动HBV再激活的定义和诊断1975年Wands1HBsAg阴性/抗-HBs阳性患者显示抗-HBs丧失伴随HBsAg重现HBsAg阳性患者血清HBsAg滴度增加；2000年Yeo等2细胞毒性化学治疗期间或之后立即出现肝炎，伴随HBV水平增加不小于10倍或绝对值达9log10拷贝/ml，并排除其他病毒感染—HBV再激活各类型肿瘤再激活发生率再激活定义：

HBVDNA>106c/ml

且ALT

40％13％13％20％13％051015202530354045HBsAg+ve患者中出现HBV再激活百分比(%)淋巴瘤GI肿瘤乳腺癌肺癌其它YeoWetal.JMedVirol2000;62:299–307.化疗中HBV再激活的自然史化疗后时间〔周〕0481216202428323652100化疗甾体类固醇HBVDNA中性粒细胞减少恢复停用类固醇恢复急性肝衰竭坏死慢性肝炎肝硬化急性肝炎ALT免疫抑制免疫反跳发生HBV再激活的原因

肿瘤本身：恶性肿瘤(如淋巴瘤)本身即有免疫抑制的作用。化疗药物影响：不同的化疗药物，不管是传统的细胞毒药物(如环磷酰胺，甲氨蝶呤等)还是抗B〔如利妥昔单抗〕或抗T单克隆抗体等生物应答调节剂，均有不同的免疫抑制功能。化疗后：化疗结束后的免疫重建过程又造成对肝细胞的损伤。激活的病毒学原因免疫与复制HBsAg阴性的乙型肝炎现象〔变异？〕cccDNAHBV再激活的危险因素免疫抑制水平类固醇〔乳腺癌等肿瘤的化疗〕细胞毒化疗〔乳腺癌、胃癌、肺癌等肿瘤的化疗〕利妥昔单抗〔非霍奇金淋巴瘤等肿瘤的化疗〕免疫功能重建撤除类固醇中性粒细胞减少症恢复血清病毒学与免疫学状态〔检测的重要性!!!〕HBsAg及抗HBcHBVDNA水平HBeAg状态治疗中监测和优化治疗的节点Santantonioetal,2002PCRhybridizationALTHBVDNA病毒学突破临床耐药突破病毒学生化学612months主张主动应对而非被动处理，关键是节点的选择！ALT突破时?24周？初始或4周？控制HBV再激活的治疗方法用药方法临床治疗方案预防性治疗1化疗开始前一周，化疗结束一段时间后持续给与拉米夫定的预防性用药早期疗法1

当DNA上升，而ALT未上升前开始拉米夫定；每2周检测1次(ALT和HBVDNA)延迟干预2ALT等升高后再接受治疗1LauGKetal.Gastroenterology2003;125：1742–9.2YeoWetal.JClinOncol2004;22：927–34.免疫功能低下者的抗病毒指征对于免疫功能低下的特殊HBV感染人群，即使ALT、HBVDNA正常也应进行抗病毒治疗〔选择核苷类〕的观点已为人们所接受。免疫抑制治疗的影响水平时间↑化疗开始预防性抗病毒DNA炎症↑化疗结束乙型肝炎抗病毒治疗药物干扰素〔普通、长效〕拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LdT)。胸腺肽(日达仙〕？中医中药？核苷(酸)类似物

左旋核苷类无环磷酸核苷类拉米夫定(LAM)阿德福韦(ADV)

替比夫定(LdT)替诺福韦(PMPA)环戊烷类恩替卡韦(ETV)核苷类的剂量、疗程阿德福韦酯不得增加剂量！拉米夫定不应减量使用。恩替卡韦那么初治与复治时，剂量不同(初治0.5mg/d，复治1mg/d)。疗程宜长，出现治疗终点：E系统血清转换〔大三阳→小三阳〕，在终点出现后再用药半年至一年。要有长期用药的心理、经济准备。重视耐药株的监测及耐药的处理。挽救治疗思路抗病毒治疗〔核苷类药物〕抗炎护肝治疗联苯双酯、双环醇、健肝灵苦参碱思美泰复原型谷胱甘肽监测现状！140例，HBV病毒标志物总测定频次为298.21±341.00〔天〕。基线HBVDNA总测定率为68.57%，HBVDNA