非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南培训课件

非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南2非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南心血管疾病临床危险因素分级高危

中危低危

不稳定性心绞痛稳定性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死超过一个月的心肌梗死

左束支传导阻滞失代偿性心力衰竭

充血性心力衰竭病史非特异性的S-T段改变

有临床意义的心律失常糖尿病（尤需胰岛素治疗者）有CAD倾向者严重瓣膜疾病慢性肾功能不全（血肌酐200>

mol/L)

3非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南手术种类与危险程度分级高危(心脏事件

5%)中危(心脏事件

1%<5%)低危(心脏事件<1%)急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术

内镜手术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术

伴大量失血和液体丢失的手术

头颈手术白内障手术

骨科手术

乳腺手术

前列腺手术

4非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南MET-代谢当量40岁70kg男性安静状态1MET5非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南6非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估

临床特征分级手术危险程度高危中危功能评价低危功能评价差好差好高危取消延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查手术中危取消延缓手术进一步检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术低危取消延缓手术可能检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术8非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南具体疾病的评估-冠心病明确冠心病心肌缺血的阈值大小患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物治疗9非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南围手术期治疗如下情况手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）有益（IA）严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗10非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南围手术期治疗双重抗血小板治疗：不能耐受12个月噻酚吡啶者避免DES，行外科手术者考虑植入BMS或仅球囊扩张。

β受体阻滞剂：接受β受体阻滞剂的心绞痛、有症状心律失常、高血压或其他ACC/AHA指南I类推荐指征者行外科手术继续（Ⅰ，C）术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。他汀（Ⅱa，B）服用他汀并计划行非心脏手术者继续（I，B）。11非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南PCI后外科手术时机12非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南冠脉造影方法途径股动脉桡动脉13非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南冠状动脉造影适应症1.已知或怀疑冠心病的情况2.稳定性心绞痛3.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞4.急性心肌梗死5.非心脏手术术前评估6.心脏瓣膜病：主动脉狭窄，其他瓣膜病14非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南冠状动脉造影时间？10分钟左右辐射？<<冠脉CT5vs15造影剂？<<冠脉CT30mlvs80ml影响外科手术？时间，肝素依从性？桡动脉途径vs股动脉途径诊断价值？金标准15非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南具体疾病的评估-高血压1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗3级高血压应权衡降压推迟手术的潜在益处与风险术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压16非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南具体疾病的评估-心衰，心肌病心衰非心脏手术时心衰与预后不良有关找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。BNP心肌病缺乏循证医学证据手术前明确心肌病病因，以助于静脉内输液的处理。术前应用二维彩超进行左室功能的评估17非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南具体疾病的评估-瓣膜性心脏病严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡性方法二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷18非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤完全性房室传导阻滞，必须行永久