内科学心脏瓣膜病DXQ课件

心脏瓣膜病ValvularHeartDisease内科学心脏瓣膜病DXQ心脏血流动力学示意图内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ正常三尖瓣、腱索、乳头肌内科学心脏瓣膜病DXQ正常主动脉瓣内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ心脏瓣膜病概念：由于各种原因引起单个或多个瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全．二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。内科学心脏瓣膜病DXQ病因：１、炎症风湿性炎症最常见２、粘液样变性

3、退行性变

4、先天性畸形

5、缺血性坏死内科学心脏瓣膜病DXQ风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)，简称风心病风湿性心脏炎遗留以心脏瓣膜损害为主的心脏病最常见的心脏瓣膜病主要见于＜40岁人群70年代发病率成人1.9-2.9%内科学心脏瓣膜病DXQ风湿热全身结缔组织免疫性疾病乙型A族溶血性链球菌主要表现：心脏炎游走性关节炎皮肤环形红斑皮下结节舞蹈病内科学心脏瓣膜病DXQ二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosisMS内科学心脏瓣膜病DXQ二狭病因和病理病因：最常见为风湿热（约半数无此病史）、女性多见(2/3)。常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史罕见病因病理：１、瓣膜交界处粘连

２、瓣叶游离缘粘连

３、腱索粘连融合

４、复合病变内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ二尖瓣狭窄隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭病理解剖与病理生理内科学心脏瓣膜病DXQ二狭病理内科学心脏瓣膜病DXQ二尖瓣狭窄病理解剖与病理生理正常：4-6cm2

轻度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2内科学心脏瓣膜病DXQ二狭病理生理

狭窄正常轻中重

瓣口面积(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.5左房压(mmHg)4～8

＞20

内科学心脏瓣膜病DXQ二狭病理生理左房压力三部曲肺循环压力右心室压力LVRVRALAPALung内科学心脏瓣膜病DXQ血液动力学改变二尖瓣狭窄 舒张期左房注入左室血流受阻 舒张期仍有部分血液滞留于左房 左房血容量增高 左房代偿性扩张肥大 失代偿肌源性扩张 因左房淤血---肺静脉回流受阻 肺静脉压升高---肺小动脉反射性收缩 肺动脉压升高 右心代偿肥大右心室肌源扩张 右心房淤血扩张三尖瓣相对关闭不全 部分右心室血回右心房 大循环淤血。内科学心脏瓣膜病DXQ右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS☆严重MS时可有左心室的废用性萎缩.MS主要累及左心房与右心室。内科学心脏瓣膜病DXQ二尖瓣狭窄病理解剖与病理生理过程：左房代偿期：<2cm2左房扩张肥厚无症状左房失代偿期：<1.5cm2左房衰竭肺淤血右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚右心衰内科学心脏瓣膜病DXQ二狭临床症状呼吸困难：

1)劳力性呼吸困难2）静息时呼吸困难

3）阵发性呼吸困难4）端坐呼吸5）急性肺水肿

内科学心脏瓣膜病DXQ二狭临床症状咯血：

1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经

内科学心脏瓣膜病DXQ二狭临床体征心脏外体征二尖瓣面容（双颧绀红）二狭本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ二狭临床体征

视：心尖搏动正常或不明显心

触：心尖部可触及舒张期震颤脏

叩：典型者呈梨形改变体

听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音、心尖征部隆隆样舒张期杂音.

肺动脉高压和右室扩大的体征：P２

亢进、分裂、Graham-Steel杂音、三尖瓣区收缩期吹风样杂音.内科学心脏瓣膜病DXQ二狭辅助检查X线检查左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张．右心室扩大．右心缘有双心房影．左前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．内科学心脏瓣膜病DXQ胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。内科学心脏瓣膜病DXQX线表现内科学心脏瓣膜病DXQ二狭辅助检查心电图电轴右偏、右心室肥厚．重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”．可表现为心房纤颤．内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ二尖瓣狭窄病理解剖与病理生理临床表现辅助检查X线：梨形心、肺淤血心电图：双峰P内科学心脏瓣膜病DXQ心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG内科学心脏瓣膜病DXQ二狭辅助检查超声心动图

M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成“城墙样”改变，二尖瓣前后叶同向运动内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ舒张期前叶呈圆拱状后叶活动度减少交界处粘连融合瓣叶增厚和瓣口面积缩小内科学心脏瓣膜病DXQ二狭的诊断及鉴别诊断诊断鉴别诊断１、二尖瓣口血流量增加致相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、左血右分流先心、甲亢等）．２、Austin-Flint杂音．３、左房粘液瘤心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ二狭的并发症心房颤动；常见、相对早期发生急性肺水肿；重度MS的严重并发症血栓栓塞；晚期常见并发症右心衰竭；发生率20%感染性心内膜炎；较少见肺部感染；常见内科学心脏瓣膜病DXQ二狭的治疗一般治疗１、预防风湿热复发，长期甚至终生．２、预防感染性心内膜炎．３、无症状者避免剧烈活动，定期复查．４、呼吸困难者减少体力活动，限盐，利尿，适当强心，消除诱因．内科学心脏瓣膜病DXQ二狭的治疗并发症的处理１、大咯血

坐位、镇静、利尿剂２、急性肺水肿

处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似，不同之处：①避免用扩小A药；②正性肌力药无益，仅当AF伴心室率快时用内科学心脏瓣膜病DXQ二狭的治疗3、心房颤动（AF）控制室率，恢复窦律，预防血栓①血流动力学稳定者．控制室率．②血流动力学不稳定者．电复律．①AF﹤1年，LA径﹤60mm，无高度或完全性A-VB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。③慢性AF长期抗凝．INR２～３治疗目的急性房颤慢性房颤内科学心脏瓣膜病DXQ二狭的治疗右心衰：限盐、利尿、强心为主介入治疗：

瓣膜弹性良好，Ｓ１强、可闻及开瓣音、瓣叶无明显钙化．左室无明显扩大．左房无附壁血栓．内科学心脏瓣膜病DXQ

MS的治疗

介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）：

单纯MS的首选注意适应症为中重度单纯MS直视或闭视瓣膜分离术人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）内科学心脏瓣膜病DXQ何谓二尖瓣球囊扩张术？内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ扩张前扩张后内科学心脏瓣膜病DXQPBMV术治疗MS+肺水肿扩张前扩张后内科学心脏瓣膜病DXQ各种人工心脏瓣膜内科学心脏瓣膜病DXQ带支架生物瓣内科学心脏瓣膜病DXQ二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI内科学心脏瓣膜病DXQ[病因]

一、慢性二尖瓣关闭不全1.风湿性心脏病2.二尖瓣脱垂3.冠心病所致乳头肌功能不全4.老年二尖瓣环及瓣下区钙化5.腱索断裂6.感染性心内膜炎7.左室显著扩大8.其他：先天性畸形、系统性红斑狼疮等

内科学心脏瓣膜病DXQ[病因]

二、急性二尖瓣关闭不全1.感染性心膜炎所致的瓣膜损害或腱索断裂2.急性心肌梗塞所致的乳头坏死或断裂3.人工瓣膜替换术后的人工瓣损坏4.腱索断裂5.创伤

内科学心脏瓣膜病DXQ二闭病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿

慢性:

（通过Frank-Starling机制代偿）持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰

内科学心脏瓣膜病DXQ二闭临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力严重 代偿期长，肺淤血症状晚内科学心脏瓣膜病DXQ二闭临床体征心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4．心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低．严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。内科学心脏瓣膜病DXQ二闭临床体征慢性

心尖搏动增强，心界向左下扩大心音可有S1↓或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音．

心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导．典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导内科学心脏瓣膜病DXQ二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导内科学心脏瓣膜病DXQ二闭辅助检查急性MR慢性MR心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查内科学心脏瓣膜病DXQ急性MR肺水肿X线征象内科学心脏瓣膜病DXQ胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。内科学心脏瓣膜病DXQ二闭辅助检查心电图急性者可正常或窦速慢性者有左房增大，可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ超声心动图左心房内收缩期反流束，轻<4cm2、4cm2＜中＜8cm2、重>8cm2内科学心脏瓣膜病DXQ内科学心脏瓣膜病DXQ二闭的诊断急性MR慢性MR病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊内科学心脏瓣膜病DXQ二闭的鉴别诊断鉴别诊断

三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：内科学心脏瓣膜病DXQ二闭并发症心房颤动；见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎；较MS常见体循环栓塞；较MS少见左心衰竭猝死；二尖瓣脱垂并MI内科学心脏瓣膜病DXQ二闭治疗治疗目的降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因①预防IE、风湿热。②无症状不需治疗，定期随诊。③AF处理同MS，控制心室律，抗凝。④CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。

扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。

外科治疗是根本措施。内科学心脏瓣膜病DXQ二闭治疗外科治疗人工瓣膜置换术为主要手术方法。对于无症状且左室收缩功能正常者，密切随访；有症状者，应在左室收缩末期指数＞50ml/m2、左室射血分数＜0.5和平均肺动脉压＞20mmHg之前或当左室收缩末期内径45mm、左室左室收缩末期指数为50ml/m2时手术治疗。二尖瓣修复术

内科学心脏瓣膜病DXQ主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS内科学心脏瓣膜病DXQ主狭病因和病理风心病先天性畸形二叶瓣畸形（成人IE主要原因）退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄其他少见原因赘生物阻塞瓣膜口系统性红斑狼疮类风湿性关节炎

内科学心脏瓣膜病DXQ先天性二叶瓣畸形内科学心脏瓣膜病DXQ主动脉瓣钙化内科学心脏瓣膜病DXQ主狭病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著1.5cm2~1.0cm2：轻度狭窄1.0cm2~0.75cm2：中度狭窄瓣口≦0.75cm2：重度狭窄内科学心脏瓣膜病DXQ主动脉瓣狭窄病理解剖与病理生理：主要累及左心室

内科学心脏瓣膜病DXQ主狭病理生理AS→左心室后负荷增加→向心性肥厚→顺应性降低→舒张末期压力升高→左心房后负荷增加→左心房肥厚扩张→左心衰竭→肺淤血→肺水肿→肺动脉高压内科学心脏瓣膜病DXQ主狭病理生理

心肌氧耗增加

心肌毛细血管密度相对减少严重AS舒张期心腔内压力增高压迫心内膜下冠状动脉

冠状动脉灌注压降低

冠脉血流↓→心肌缺血内科学心脏瓣膜病DXQ主狭临床症状无症状代偿期相对较长症状“三联征”

●呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见●心绞痛(60%)：运动诱发●晕厥(30%)：脑缺血引起内科学心脏瓣膜病DXQ晕厥的机制多为直立、运动中、运动后出现①运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加②运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓③运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓④运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓内科学心脏瓣膜病DXQ主狭临床体征心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4杂音:主动脉瓣区喷射性、粗糙、递增-递减型,伴震颤其他:收缩压和脉压均下降

LV扩大，心界向左下移位内科学心脏瓣膜病DXQ主狭辅助检查Ｘ线检查

心影正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．晚期有肺淤血征象．内科学心脏瓣膜病DXQ主狭，左室增大主动脉狭后扩张内科学心脏瓣膜病DXQ主狭辅助检查心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常内科学心脏瓣膜病DXQ主狭辅助检查

超声心动图内科学心脏瓣膜病DXQ主狭辅助检查大动脉短轴见主动脉瓣增厚，边缘毛糙有团片状物附着，左心耳大块血栓充填。

内科学心脏瓣膜病DXQ用心导管检查评价AS的程度

（正常主动脉瓣面积：2~4cm²）

轻度狭窄中度狭窄重度狭窄主动脉瓣口面积（cm²）>1.00.75~1.0<0.75平均跨瓣压差（mmHg）2526~50>50内科学心脏瓣膜病DXQ主狭并发症心律失常

房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭胃肠道出血内科学心脏瓣膜病DXQ主狭诊断

典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄<65岁：先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变内科学心脏瓣膜病DXQ主狭鉴别诊断鉴别诊断肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄内科学心脏瓣膜病DXQ主狭内科治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂内科学心脏瓣膜病DXQ主狭外科治疗

人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差>50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者内科学心脏瓣膜病DXQ

经皮球囊主动脉瓣成形术

主要治疗对象高龄

有心力衰竭

手术高危患者

主狭介入治疗内科学心脏瓣膜病DXQ预后

可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者内科学心脏瓣膜病DXQ主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全AorticIncompetenceAI内科学心脏瓣膜病DXQ主闭病因和病理急性:感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜撕裂慢性:主动脉瓣叶疾病2/3为风心病主动脉根部扩张内科学心脏瓣膜病DXQ主闭病因和病理

慢性

1.主动脉瓣疾病①风心病；②感染性心内膜炎；③先天性畸形；④主动脉瓣粘液样变性；⑤强直性脊柱炎。2.主动脉根部扩张①梅毒性主动脉炎；②Marfan综合症；③强直性脊柱炎；④特发性升主动脉扩张；⑤严重高血压或动脉粥样硬化。内科学心脏瓣膜病DXQ主动脉瓣关闭不全病理解剖与病理生理主要累及左心室

内科学心脏瓣膜病DXQ主闭病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量负荷↑↑LV舒张压↑↑LA压增高肺淤血肺水肿慢性容量负荷↑心肌重塑左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰竭（失代偿）内科学心脏瓣膜病DXQ主闭临床症状急性

轻者无症状，重者急性左心衰和低血压．慢性

心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）

慢性心衰内科学心脏瓣膜病DXQ主闭临床体征

心音S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3．

心脏杂音１）舒张期杂音；２）心底部收缩期喷射音；３）Austin-Flint杂音（与二狭鉴别）．内科学心脏瓣膜病DXQAustin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音产生机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄内科学心脏瓣膜病DXQ主闭辅助检查Ｘ线检查

急性肺淤血、肺水肿征，可见到