基于医院内部控制与财务风险的防范研究

引言公共医疗卫生服务作为稀缺的公共资源始终是民生之重。随着医疗卫生改革的不断深入，逐渐暴露出医院内部控制方面的问题，在巨大的医疗压力和严峻的经济形势下，医院要立足于内部控制的视角，整合各方资源，积极探索医院财务风险防范措施，进一步加强医疗成本管理，较好地提升医院整体运行能力。一、医院财务管理中的风险新医改不断推进和深化医药卫生体制改革，通过建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，解决居民就医费用负担，提供安全、有效、便捷的医疗卫生服务[1]。新医改背景下的医院财务风险主要体现于以下方面的内容：（一）筹资风险新医改背景下的医院财政补助收入呈整体上升趋势，医院运行所需的人员经费、公用经费等成本偏高，导致出现运营资金短缺的风险。同时，医院当前面临筹资渠道较为单一的问题，运用外部资金的能力整体偏低，不利于医院的良性持续发展。医院收入结构不够合理，反映出医院对药品收入的依赖性较大。（二）投资风险医院基本建设项目立项阶段，缺乏对项目前期的勘察核验，在工程周期、占地面积等计算方面存在一定误差，致使项目面临工期延长、用地面积预留不足等问题。同时，因项目缺乏全面的研究讨论，没有准确预估导视系统、环境绿化、设备购置等费用，由此引发一定的财务风险。另外，医院固定资产投资建设明显不足，医疗设施设备、院内就医环境等较为陈旧，不利于提高病患的就医体验。（三）运营风险医院基于治病救人的宗旨开展运营活动，难免存在先诊疗、后付费的情形，如危急重病人、特殊病情的患者等，如若在此救助过程中存在患者恶意欠费或工作人员催款不及时的情形，则会使医院陷入应收账款风险，产生医疗欠费应收款费用[2]。当前新医保明确医保病人结算医保统筹支付，然而因医保拨付不及时、违规医疗报销等情形，则会导致该部分的应收账款金额增加，带来相应的应收账款风险。另外，医院的坏账准备计提比例较低，暴露出医院消化坏账损失能力不足，抵御风险的水平较弱，不利于提高医院的整体盈利能力，一定程度上削弱了医院成本控制能力。（四）资产管理风险医院存货管理包括采购管理和仓储管理等内容，因医院内部管理人员缺乏完善的采购流程和管理手段，导致医院资产存在一定程度的流失，进而引发相关财务风险。同时，存在固定资产管理不到位的问题，实际工作中对固定资产的核对查验不及时或不准确，缺乏账目规范、数据清晰的资产管理台账，由此引发医院的固定资产管理风险。（五）人员管理风险当前医院存在医护人才流失的风险，财务人员梯队建设出现断层，现有财务管理人员的业务素质偏低，高水平财务人才明显缺失，难以高效合理地开展财务风险管控工作，增大了医院运营的难度。二、医院财务管理风险成因（一）外部原因近年来，医院压力不断增大，突发的公共卫生疾病冲击着医院的经济和运营，面对住院病人数量的减少和就诊量的大幅下降，导致医院主要业务收入下滑，同时医院还要承担正常运营、建设、设备投入等经济负担，由此加大了医院财务管理风险。现阶段，政府对医院的补偿机制无法及时解决医院的需求，逐渐增大了医院的运营压力，迫使医院对医疗服务成本加以控制，探索经济效益与服务质量之间的最佳平衡。且市场竞争日趋激烈，医院设施设备、服务水平、就医环境等方面的竞争较大，导致医院占有份额逐步缩减，增大了医院的财务风险。（二）内部原因医院内部管理不到位，管理人员过多聚焦于医疗服务质量、规范就医行为等临床业务，而没有足够重视医院财务风险管控工作，导致医院面临一定的财务风险[3]。同时，医院财务人员素质参差不齐，财务轮岗制度下的财务工作衔接不足，不利于提高医院财务人员的专业技能。且内部控制体系尚未完善，各项内控措施无法真正落地，财务风险评估存在缺失，导致医院面临财务风险。三、基于医院内部控制的财务风险防范对策（一）丰富筹资方式（1）积极争取财政支持。医院要加强与相关部门之间的协调与沟通，向政府申请税收优惠或项目补贴，并与高等院校加强合作，畅通重点医疗项目培育渠道，获取尽可能多的科研资金，最大程度上规避医院的筹资风险；（2）拓宽筹资渠道。医院可以通过银行贷款的方式，获得所需的资金，满足医院管理的实际需求。同时，还要积极吸纳社会资金，如与医疗器械生产企业开展融资合作业务、吸纳民间企业资本等，采用融资租赁的方式转移筹资风险。然而，需要在筹措资金之前预先考察企业的行业背景、资金能力、医疗产品质量水平等，最大程度上降低医院筹资风险。另外，融资租赁是拓宽医院筹资渠道的一种可行方式，要依照国家政策性要求报批拟采购的设备目录，结合医院规划要求开展相关技术培训，通过招标采购模式将各方责任、风险与利益紧密挂钩，并做好租赁项目评估工作，使设备收益率与融资资本大体匹配；（3）加强筹资风险防范。应开展筹资前的风险评估工作，优化债务结构，合理控制债务规模，选择适宜的负债期限。在提出筹资方案阶段，要充分考虑筹资方案内容的完整性、测算准确性；在编制筹资计划阶段，要以批准的筹资方案为依据，严密细致地开展筹资计划，确保筹资方案完整与安全；在实施筹资计划阶段，要做好筹资合同的签订及资金划拨、使用、跟踪管理，确保资金筹措的安全、足额；在筹资监督、评价和责任追究阶段，要开展筹资费用的计提、支付、会计核算等工作，确保按时计提并支付债务本金和利息；（4）加大业务成本管控。新医改背景下的医院药品及耗材加成收入全面归零，应进一步增强医院的预算管理，完善医院的成本核算体系，设立科学合理、切实可行的成本核算标准，优化管控医院经营管理费用和产品成本，并对已发生的费用进行分配和归集，获悉医院各产品的总成本和单位成本。并在实践中积极推行全面预算管理，根据需求制定战略预算、职能预算、业务预算，在预算编制和审核的过程中，要明确绩效导向和考核标准，基于绩效导向实施资金使用和管理[4]。并注重信息化技术的适时融入，在预算编制、执行、分析、调整、考核等方面实现全过程的信息化，利用信息化加持技术和手段，提高医院预算工作的效率和引领性，真正做到收入支出“全口径”、参与范围“全部门”、经济活动“全过程”，达到内部科学管理、规划导向的成本管控效果。（二）强化投资风险防范和应对要合理投资医疗设备，根据医院自身发展具体情况，充分考虑医疗设备的操作性、适用性、后续维护维修等因素，合理规划医用楼房项目建设，避免盲目扩建增加资金投入的情形，较好地保证医院的效益。同时，要采用风险转移的策略进行风险应对，医院可以与银行、销售医疗器械的生产方进行签约合作，通过三方共同承担风险的方式降低医院投资风险。在医院投资的建设项目之中，为了防范投资风险，需要面向各个阶段加强投资审计工作，促进医院的规范化管理。在项目立项阶段，要重点审查项目论证情况，审查设计是否符合要求、审计设计的详细程度是否达到编制的工程量清单要求；在项目招投标和合同签订环节，要重点审查招标文件和工程量清单，包括工程进度款的付款方式、计价依据、工程价款结算方式、保质期措施与承诺等；在项目施工阶段，要审查工程签证的真实合理性、工程进度与合同约定的工期要求是否相符[5]；在工程验收阶段，要审查是否存在边设计、边施工、边投产的“三边工程”，核实工程造价的真实性和准确性；在工程结算阶段，要根据图纸设计要求，准确合理地确定工程量，做好材料价格的审计、取费标准的审计等工作，较好地提高项目质量，提高医院的投资收益。（三）加强医院营运风险防范和应对（1）做好药品材料存货管理。基于加快药品材料周转速度的目的，要合理选择风险减轻策略，严格控制医院的药品使用数目，做好药品的清点、发放等工作，可以采用定期或不定期的方式进行考核，并以科学完善的管理制度为支撑，进一步提高医院药品材料的周转速度。同时，要加强药品的领用、存放等管理，完善药品领用制度，包括药品领用、退还、调剂、补领、损耗报告等，避免药品的浪费、滥用、不当使用、遗失等情形，确保医院药品管理的安全与质量。应进一步优化药品领用流程，由需求者确定所需的药品，填写领药单，相关人员对其进行处理后，再依照流程发放药品，并对药品进行验收核对，重点核对药品的名称、剂量、规格、质量等，确保药品领用的准确无误。应注意药品领用环节的监督和管理，规范填写领药单，依照常规程序做好药品的验收工作，确保药品领用的质量与安全。还应做好药品的分类管理，根据不同用途药品的性质和对象进行药品领用管理；（2）优化营运资金结构。为了缓解和控制医院财务风险，要优化营运资金结构，通过合理的资金分配来提高医院资金使用效益。如采用计提折旧的方式，在权责发生制的前提下预先计入已经发生而未实际支付的费用，根据实际情况选择平均年限法、工作量法、年数总和法、双倍余额递减法等；还可以采用计提资产减值等方式，针对不同情形提出相应的会计处理方法，存货跌价准备的处理应为借记“生产成本”“存货跌价准备”，贷记“原材料”；无形资产减值准备的处理应列入“营业外支出”；长期股权投资减值准备的处理应记入投资收益。由此可见，通过上述方式能够对医院各项资产进行全面检查，合理预计各项资产可能发生的损失，并对可能发生的各项资产损失计提资产减值准备，充分体现谨慎性原则的重要性，避免资产虚增而导致医院利润的虚增；（3）加强应收账款管理。针对当前医院应收账款回收较差的现状，要选取风险减轻的策略应对医院应收账款管理，包括医保欠款、患者欠款、其他应收款等，做好应收账款的追踪分析，了解患者医疗状况，尤其注重对挂账金额大、挂账时间长、经营状况差的欠款的考察。同时，要完善医院应收账款管理制度，施行预收治疗金制度，根据病人的不同“病种”预设相应的额度金，合理控制应收账款规模，规避病人入院后“催费难”、出院后“追费难”的问题，最大程度上争取足额收取款项。积极推行应收账款的动态监管，及时反馈病人的欠费项目、金额等信息，加强医患之间的沟通，尽量减少应收账款的生成。另外，还需完善出院病人医药费用最终审核制度，依照病历对照收费项目逐项进行审查和核实，对于住院期间发生的医药费用做到不多收、不错收、不漏收。（四）优化医院货币资金内部控制要增强医院全员的内部控制意识，建立健全内部控制制度，识别货币资金风险控制点，采取相应的风险控制举措，从而有效规避医院财务风险。（1）收入管理的风险控制。在患者正常支付医疗及相关费用时，收费人员没有及时准确地进行信息录入，由此引发货币资金内控风险。因此，工作人员应及时入账，并将当日现金进行汇总核算，再将其存入银行。财务人员需将每日收入与银行账单进行及时核对，确保现金准确无误。对于病患未能支出医疗及相关费用的情形，应将其作为废单进行处理；（2）存款管理的风险控制。为了保证医院公有资产的完整与安全，财务人员应重点监督现金核算工作，不定期检查账户，避免出现非法使用医院公章或白条等行为；（3）支出管理的风险控制。财务人员应严格审核各部门提出的资金使用申请，严格依据原始凭证开展报销工作，确保其准确无误后方可付款；（4）强化授权审批控制。要建立健全医院支出预算制度，明确各项支出预算标准和审批流程，根据医院实际情况和需求，合理分配各项支出，加强各项支出预算的执行与监督，对支出预算进行评估和适当调整，确保支出的合理性和准确性。同时，要不断完善医院支付授权审批制度，采用分级授权、分额审批、逐项审批的方式，提高审批效率和透明度；（5）优化固定资产内部控制。建立规范的采购制度和完整的验收制度，开展固定资产验收管理及固定资产卡片管理，做到及时入账建账控制，保证各部门之间的信息通畅程度。同时，还应对医院的固定资产进行盘点清查，对照审核固定资产数据