医疗质量安全管理与持续改进实施方案样本

医疗质量安全管理与持续改进实行方案医疗质量与安全是医院管理核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理服务水平，保证医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、实行根据：1、卫生部《医院管理评价指南（）》2、卫生厅《综合医院评价原则及实行细则》3、卫生部《--”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文献规定二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一负责人，领导班子要定期专项研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实行医疗质量与安全管理，负责指引、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标检查分析并督导贯彻。监管检查须有筹划、有记录、有分析、有反馈、有整治办法、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，注重工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教诲。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参加能力，质量安全培训纳入全员培训年度筹划，定期进行，保证培训效果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实行医、护、药、技等全员培训筹划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检查、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员练兵活动。抓好抓实急症解决、重患急救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进核心制度，完善并实行各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和解决程序，完善非医疗因素引起意外伤害事件防范办法。按规定报告解决医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位管理。各质量安全执行及监管部门高度注重急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其她重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）管理，制定可行质控、监管筹划和办法，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整治，每月有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实行医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床途径、单病种质量控制原则、循证医学等当代医学理论、科学管理手段，指引制定患者医疗护理诊断方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理运用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改进医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加强临床一线科室医疗服务质量，保证安全性和有效性。各科室根据医院《医疗质量安全管理与持续改进实行方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行《医疗质量安全管理与持续改进筹划》，并在实行过程中不断完善。十一、重要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（一）非手术科室（二）手术科室（三）门诊（四）急症（五）重症监护病房（六）感染性疾病科（七）临床检查（八）病理（九）医学影像（十）药事（十一）输血（十二）医院感染（十三）质管办（病案）（十四）介入诊断（十五）血液净化（十六）新生儿病室（十七）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查原则1：实行患者病情评估制度，遵循诊断规范制定诊断筹划，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估成果调节诊断方案。考核办法及改进办法：全面履行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊断方案由主治医师以上人员拟定，疑难危重患者方案需经副高以上人员拟定。诊断方案随病情变化和评估成果及时调节，检查治疗筹划及方案调节、分析在病历须中有记录。检查原则2：加强运营病历监控与管理，贯彻核心制度和规范规定，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核办法及改进办法：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情批准书完备。由科主任负责对本科室贯彻、执行十四项核心制度状况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及有关人员，及时检查、评价、监督、保障运营病历质量及医疗质量，发现问题及时整治、解决。检查原则3：贯彻三级医师负责制，加强护理管理。考核办法及改进办法：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室整个医疗活动中，必要履行科主任领导下三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在有关制度制定中要明确规定各级医师查房规定，尽量拟定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查原则4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指引原则》及其她药物治疗指引原则、指南。考核办法及改进办法：按照《抗菌药物临床应用指引原则》及济南市中心医院制定《抗菌药物分级管理实行细则》，规范科室抗菌药物应用，由质检及临床药学制定相应检查贯彻方案，有整治告知，有贯彻及改进办法及记录。检查原则5：有危重病人急救流程，规范三级医师报告和职责，提高急救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核办法及改进办法：各专业制定本专业危重病人急救流程，加强急危重病人急救理论、技能及操作规程培训，急危重症急救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查原则6：按手术诊断管理有创诊断操作。考核办法及改进办法：各临床科室所开展有创诊断操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊断操作和人员资质资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查原则7：开展重点病种质量监控管理。考核办法及改进办法办法：分别制定本专业常用病、多发病及并发症少单发病病种质量控制筹划，实行一定期段内所有病例质量考核。结合临床诊断实际，应用相应临床诊断途径、指南、单病种质量控制原则，规范医疗工作。规定质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查解决适当，用药合理安全，急重症解决及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必要实行单病种质量监控病种。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查原则1：实行患者病情评估制度，遵循诊断规范制定诊断筹划，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估成果调节诊断方案。考核办法及改进办法：全面履行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊断方案由主治医师以上人员拟定，疑难危重患者方案需经副高以上人员拟定。整诊断方案随病情变化和评估成果及时调节，检查、治疗、手术筹划及方案调节、分析在病历须中有记录。检查原则2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核办法及改进办法：各手术科室制定本专业手术分级管理制度，并对临床医师手术实行分级管理，按手术权限实行手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查贯彻状况，反馈、改进。检查原则3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前核对、操作规范、术后观测及并发症防止与解决、医患沟通制度贯彻。术前：诊断、手术适应症明确，术式选取合理，患者准备充分，与患者沟通并订立手术和麻醉批准书、输血批准书等，手术前核对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外解决办法坚决、合理，术式变化等及时告知家属或委托人。术后：观测及时、严密，初期发现并发症并妥善解决。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核办法及改进办法：各手术科室应建立围手术期质量控制工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，规定全面、细致，病历中详细记载，精确记录。检查原则4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外解决及时，实行规范麻醉复苏全程观测。考核办法及改进办法：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉规定和病人详细病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室原则，建立复苏全程观测记录，提高麻醉安全性。检查原则5:加强运营病历监控与管理，贯彻核心制度和规范规定，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核办法及改进办法：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情批准书完备。由科主任负责对本科室贯彻、执行十四项核心制度状况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及有关人员，及时检查、评价、监督、保障运营中病历质量及医疗质量，发现问题及时整治、解决。检查原则6:贯彻三级医师负责制，加强护理管理。考核办法及改进办法：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室整个医疗活动中，必要履行科主任领导下三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在有关制度制定中要明确规定各级医师查房规定，尽量能拟定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、贯彻。检查原则7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指引原则》及其她药物治疗指引原则、指南。考核办法及改进办法：按照《抗菌药物临床应用指引原则》及济南市中心医院制定《抗菌药物分级管理实行细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应检查贯彻方案，有整治告知，有贯彻及改进办法及记录。检查原则8:有危重病人急救流程，规范三级医师报告和职责，提高急救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核办法及改进办法：各专业制定本专业危重病人急救流程，加强急危重病人急救理论、技能及操作规程培训，急危重症急救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查原则9：采用有效办法，缩短择期手术患者术前平均住院考核办法及改进办法：对诊断明确、符合手术指征某些病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及解决意见，积极备术。（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查原则1:门诊环境布局和诊断流程合理，服务设施齐全以便，符合医院感染防止与控制规定。考核办法：以实地查看考核为主。考查重要指标：（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；（2）门诊所有检查、心电图、超声及放射影像等常规检查检查项目，自检查始到出具成果时间≤30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具成果时间≤6小时。改进办法：（1）重点做好门诊网络和设备突然浮现故障、就诊病人突然增长等紧急状况下解决预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费原则、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。（3）完善门诊就诊路标与批示牌，做到醒目、易懂、精确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染防止和控制工作。检查原则2:有分诊、导诊服务，贯彻首诊负责制和科间会诊制度。考核办法：（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查贯彻状况以抽查门诊病历为主。（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进办法：（1）完善和贯彻便民服务办法，加强门诊导诊人员、分诊人员素质培训，加强门诊各项征询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属投诉和意见做到件件有贯彻。检查原则3:根据工作量及需求，合理配备专业技术人员，贯彻普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊断质量。考核办法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。（3）普通门诊具备副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师比例≥60％。改进办法：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责健全和贯彻，贯彻门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。（2）保证副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。（3）完善和公示当天门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指引病人明明白白就医。（4）根据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。检查原则4:建立门诊质控组织，贯彻医疗文书书写规范，有书写质量监控办法。考核办法：（1）查看门诊质控组织。（2）查看贯彻医疗文书书写质量监控办法。（3）门诊质控组织活动记录。改进办法：（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善贯彻医疗文书书写质量监控办法和记录。（3）设立门诊管理核心性指标：①门诊量；②病人投诉状况；③门诊患者满意度登记表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告状况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整治等办法，持续改进门诊医疗服务质量。检查原则5:制定突发事件预警机制和解决预案，提高迅速反映能力。考核办法：查看《门诊就诊病人紧急状况解决预案》及调度备案。改进办法：定期对门诊所有医务人员进行预案培训和演习，做到人人知晓、人人会做。检查原则6:开展各种形式门诊诊断服务，满足患者不同就医需要，以便患者就医。考核办法：（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理征询等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检查、放射工作人员服务满意度≥90％。改进办法：（1）进一步加强疼痛、心理征询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基本转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参加。（3）加强健康教诲工作，使我院门诊、病区、社区健康教诲工作形成合力，工作上台阶、上水平。检查原则7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核办法：（1）查看传染病预检分诊关于制度。（2）法定传染病报告率100％。改进办法：（1）加强传染病防治知识和技能培训，定期督查和考核科室关于传染病防治法律法规学习及业务培训状况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层贯彻，做到疫情漏报率为零。（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查原则1：急诊科独立设立，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制规定。考核办法改进办法：（1）急诊专业设内、外、儿、妇、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。（2）专业队伍相对固定，保证急诊观测床位不不大于核定床位2%，监护床位不不大于核定床位1%，固定人员按核定床位1%设立，副高以上人员不不大于1/3原则。（3）依照急诊工作规定，不断优化工作流程，不断满足急诊病人需要。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查原则2：急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指引，不断提高急危重症患者急救成功率。考核办法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊急救工作记录，查看原则执行状况。改进办法：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须通过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊急救工作，急诊急救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指引下进行，加强三级查房制度贯彻，加强急危重病人知情告知制度贯彻。检查原则3：急救设备、药物处在备用状态，急诊医护人员可以纯熟、对的使用各种急救设备，纯熟掌握心肺复苏急救技术。考核办法：实地查看急救设备与否定位放置；查看急救设备、药物交接班记录；查看维修保养记录及设备调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘使用状况；现场查看救护车车况及随车必备急救设施、物品状况；查看医护人员技能培训筹划和记录；查看质控小组抽查状况记录。改进办法：（1）急诊急救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处在应急状态。按照规定建立各类设备应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药物交接班制度。（2）医用救护车满足需要，处在应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、急救药物等，完好率100%）（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障对的使用各种急救设备，纯熟掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查原则4：加强急诊质量全程监控与管理，贯彻核心制度，特别是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度贯彻，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中档）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。考核办法：检查急诊质量全程监控与管理文献；定期抽查急诊急救5分钟内急救办法到位状况；查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中档）急诊服务流程与规范文献建立状况，查看质控小组抽查状况记录。改进办法：（1）按照规定急诊科设立为独立医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接畅通，设立了急诊导医，不断完善急救工作流程。（2）加强核心制度贯彻，特别是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度贯彻，任何科室不得回绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行状况。（3）急诊科每天必要保证三级医师查房，对于新来急危重病人，必要及时请上级医师查房，指引诊治，保证急危重病人急救成功率≥80%。（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊急救工作及时，保证完毕5分钟内急救办法到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟各项质量指标（5）急诊检查、放射、输血、药房、B超按照规定24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，贯彻规范。检查原则5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。考核办法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、记录，达到急诊留观时间平均不超过72小时原则，查看质控小组抽查状况记录。改进办法：（1）严格按照原则做好留观病历病程记录，初次记录由首诊医师完毕，病志中必要记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。质控原则6：急诊急救医疗文书书写规范、及时、完整。考核办法：质控小组定期对急诊急救医疗文书书写与否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查状况。改进办法：（1）经常性开展急诊急救医疗文书书写规范性、及时性、完整性重要性教诲。规定首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按规定书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和关于科室共同予以急救解决；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行急救，状况危急者，首诊医师负责组织就地急救；凡应收治特殊急救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权暂时吩咐关于科室先行治疗，该科不得回绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责患者交予其他医师负责。（2）及时进行充分、有效医患沟通，履行患者知情权、选取权，必要时签字。急诊门诊病人转归要记录到急诊病历上。（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药物（涉及液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处禁止写“取药”。质控原则7：贯彻医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受方式和理解语言，应当保护尊重和维护患者知情批准权、隐私权、选取权等权利。考核办法与改进办法：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度学习和贯彻，提高沟通质量。（2）“知情批准”决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期效果、潜在不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其她高危治疗和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者她们状况、治疗筹划、治疗效果（潜在好处）和缺陷，恢复期也许产生问题和不治疗也许成果。（五）重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案检查原则1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊断工作需要。考核办法：查看人事资料和证书，查看贯彻ICU医护人员准入制度状况。改进办法：（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设立和人力资源配备专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%质量指标，保证临床工作需要。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处在应急状态；按照规定建立各类设备应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药物交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查原则2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实行。考核办法与改进办法：（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。检查原则3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。考核办法与改进办法：（1）完善重症监护病房医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高档心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均通过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具备主治医师资格。（2）定期组织医护人员进行重症监护设备使用培训和考核及高档心肺复苏培训和考核，保证纯熟掌握、对的使用，不断提高专职医护人员业务水平。检查原则4：严格执行患者入、出重症监护病房原则。考核办法：看原则、制度文献，查看运营病历，检查执行原则和制度状况。改进办法：（1）制定重症病人入、出重症监护病房原则，按原则收治或转出病人。（2）加强危重患者管理制度学习和贯彻。实行“危重限度评分”评价制度。进一步完善“危重限度评分”记载。检查原则5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人隔离。对呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。考核办法：查看重症监护病房感染控制制度、防止办法和应急预案。改进办法：（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组作用，制定重症监护病房感染控制制度、办法和应急预案。（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）组织医护人员定期参加医院举办医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控办法。MRSA消毒隔离办法和环节打印并上墙。（4）对呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定防止控制办法，实行监控。检查原则6：加强运营病历监控与管理，贯彻核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观测、及时解决患者病情变化，提高危重患者急救成功率。考核办法：抽查运营病历，重点查看：准时完毕病历书写，突出对危重病人解决状况记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗权利，并有记录。改进办法：（1）加强核心制度和岗位职责学习，抓好贯彻，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。（2）加强运营病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人解决状况记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗权利记录。（3）定期举办疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专项讲座，提高危重患者急救成功率。（六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案检查原则1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。考核办法与改进办法：（1）感染性疾病科布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》规定，并获得卫生行政部门验收合格文献。（2）严格执行门诊实行传染病与其她疾病分诊制度，并建立相应控制办法。（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查原则2：严格执行《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实行，有效防止和控制传染病传播和医源性感染。考核办法：查看有关法律、法规、规章和规范文献；突发医院感染事件应急预案；防止和控制传染病办法。改进办法：（1）建立传染病防治工作组织体系，贯彻医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人员职责。坚决贯彻《医院感染管理办法》和《传染病防治法》各项规章制度，制定传染病防治工作流程与规范。（2）依照感染性疾病科特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行状况。（3）工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋，检查、治疗、护理时戴口罩。注意加强个人卫生和防护。（4）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。（5）检查可疑烈性传染病患者后，更换隔离衣和床单。用mg/L含氯消毒液浸泡被污染物品lh，可燃性直接密闭运送焚烧解决。患者呕吐物、排泄物，可用mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染物品原则上焚烧解决。便器、痰孟等用mg/L含氯消毒液浸泡2h。（6）室内桌、椅、门把用mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用过器械以mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）传染病一旦明确诊断，及时转至专科医院。（8）严格按照《医疗废弃物管理条例》规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。（9）凡留观测肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒解决。诊室用lg/m3过氧乙酸熏蒸消毒，布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。（10）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。检查原则3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。考核办法与改进办法：（1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量与安全管理和持续改进”学习，提高医疗质量与安全管理意识，保证感染性疾病科质量与安全。（2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报状况，传染病报告率达到100%。检查原则4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。考核办法：查看科室开展传染病防治知识和技能培训筹划和考核记录。改进办法：（1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范。有效防止和控制传染病传播和医源性感染。（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能培训和考核，增强防止和控制传染病意识，提高应急能力。（七）临床检查质量安全管理与持续改进方案检查原则1:贯彻贯彻《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等关于规定。临床实验室集中设立，统一管理，资源共享。实验室管理统一原则，统一质控，保证质量。考核办法与改进办法：（4）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识学习，并建立教诲及培训档案，工作人员持证上岗。（5）严格执行《山东省医院检查科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实行记录。（6）建立生物安全制度，并实行记录。（7）加强污物、标本、放射用品解决及各种危险品管理，各项操作符合规范。（8）按照上级规定，临床检查实验室集中设立。（9）有完善规章制度及质量保证体系。（10）新开展检查项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检查操作规程》。（11）科室生物安全小组。技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任报告；科委会将检查成果反馈至有关实验室，并限期改进；有关实验室制定改进筹划及方案，上报科委会批准；有关检查小组负责监督其进展，并在后来检查报告中随时体现，直至改进到位。检查原则2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全规定。考核办法与改进办法：（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制规定。（3）不断完善工作室通风设施，做好观测记录，保障温湿度符合工作规定。（4）有关实验室配备二级以上生物安全柜。（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用品、消毒用品及设备。（6）严格按照规定做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行状况。检查原则3：开展检查项目符合卫生行政部门发布目录，不开展裁减和未经批准项目。特殊实验室获得审批允许。考核办法与改进办法：（1）严格遵守检查项目准入制度，保证所有检查项目是经国家批准准入，寻常检查项目齐全，满足临床需要。（2）在获得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查实验室工作。（3）开展新项目要有审批程序和记录。检查原则4：临床检查项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检查服务，实行“危急值报告”制度。考核办法与改进办法：（1）保障寻常需要检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新检查项目，满足临床需要并提供24小时急诊检查服务。（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床惯用抗菌药物种类（用量前20名）相相应比率不低于50％。（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。（4）加强管理，检查项目外送时要有质量保证和管理规定。（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员业务水平。完毕急症检查成果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟服务质量指标。（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室沟通，使危急值报告制度发挥较好作用。检查原则5：贯彻全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检查项目按规定进行严格比对和质量控制。考核办法与改进办法：（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。（2）各实验室有失控记录和失控解决程序。（3）必要有省临检中心室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。（4）进一步完善对床旁检查项目比对和质量控制制度、方案、记录。（5）杜绝没有质控临床检查项目或科研项目，不得以创收为目，不得向临床出具检查报告。检查原则6：检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。考核办法与改进办法：（1）加强工作人员基本知识和基本技能培训，纯熟掌握检查仪器设备操作规程，保障实验室所有检查项目报告时间符合规定规定。（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。检查原则7：遵守检查项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时裁减经检定不合格设备与试剂。不使用未经批准设备与试剂。考核办法与改进办法：（1）定期组织工作人员学习检查项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。（4）贯彻强检报废制度，随时裁减不合格设备与试剂并做好记录。检查原则8：患者、医师与护理人员对检查部门服务满意。考核办法：查看培训筹划及记录，查看科室满意度档案。改进办法：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查成果、有反馈、有考核整治办法。（2）各实验室执行抱怨解决制度、程序、记录。（3）建立客户满意度调查制度，各实验室规定不得低于90分。（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高临床检查人员业务水平。（5）加强工作人员服务意识培训，定期组织学习，不断提高窗口人员服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门服务满意度不断提高。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（7）每季度召开一次与临床科室联席工作会议，征求意见，研究整治办法。（八）病理质量安全管理与持续改进方案检查原则1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员构造合理，管理规范，满足临床工作需要。考核办法与办法办法：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，增进人员构造合理化。（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合规定，满足临床诊断、科研及教学工作需要。（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并贯彻执行状况，对发现问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。（3）加强科室新业务新技术、法律、法规学习，有培训筹划和记录，建立员工培训档案。检查原则2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。考核办法与改进办法：（1）严格执行标本核对制度，两人同步对标本与送检内容与否相符；病史、实验室检查、手术所见等与否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同步签字。（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同步核对、签收，并填写“病理科寻常工作交接记录”。（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送制度贯彻，认真做好签收工作。（5）加强病理成果登记制度贯彻，做好各项信息核对和精确编写病理号工作。（6）严格执行冰冻迅速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同订立检查批准书；检查成果由病人家属签收送手术室。（7）科室质控人员定期对各项制度执行状况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查原则3：病理报告及时、精确、规范，严格审核制度。考核办法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检成果出具、普通病理检查报告时间。查看高档诊断医师审核诊断、会诊记录。改进办法：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，保证常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业技术交流，经常性开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员诊断技术水平。（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行状况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高档诊断医师按规程审核诊断精确及规范状况，保障病理报告及时、精确、规范。完毕术中冰冻病理自送检到出具成果时间≤40分钟质量指标……检查原则4：提高冰冻切片与石蜡切片诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。考核办法与改进办法：（1）不断提高标本取材和标本切片质量，每月由科室质控员记录冰冻切片与石蜡切片诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错因素，及时改进，并上报医院质控办，保证冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%质量指标。（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，贯彻查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。保证冰冻、石蜡切片优良率≥85％质量指标。检查原则5：环保及人员防护符合规定。考核办法与改进办法：（1）遵循程序进行标本收集、拟定、解决、安全转送及销毁。标本解决符合院内感染。安顿空调等排风设施、消毒设备，污水解决系统，保证良好工作环境与安全。（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本执行状况和特殊标本保存状况，以防污染环境。检查原则6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核办法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改进办法：（1）科主任定期从客服部反馈中查找问题因素，提出解决方案并实行。（2）定期召开与临床科室联席工作会议，对存在问题进行协商并提出解决方案并实行。（九）医学影像质量安全管理与持续改进检查原则1：贯彻贯彻《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊断管理规定》等有关法律、法规和规章，依法获得《放射诊断允许证》、《大型医用设备配备允许证》等。考核办法与改进办法：（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识学习，建立员工培训及教诲档案。（2）人员资质符合岗位规定，工作人员持证上岗。（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查原则2：专业设立、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务规定，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。考核办法：检查专业设立、设施服务状况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。改进办法：（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设立、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务规定，满足临床工作需要。（2）具备提供24小时急诊检查服务能力，满足临床急诊需求。检查原则3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。考核办法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制原则文献；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。改进办法：（1）科室有质量管理组织，有质量管理原则，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控解决改进办法。（2）加强专业人员对技术操作规范学习，建立员工教诲和培训档案，定期考核，做到纯熟掌握，对的使用。（3）执行技术操作规范，实行科学质量控制原则，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。检查原则4：保证医学影像资料质量，报告及时、精确、规范，严格审核制度。考核办法与改进办法：（1）坚持集体阅片制度，对特殊阳性发现与阴性有上级医师复核、改正报告及签字制度；对错误诊断报告，有上级医师改正重新报告及签字制度。（2）定期组织影像专业人员业务技能培训和考核。保证医学影像资料质量。完毕ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％质量指标。（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写与否符合规范，表述与否清晰，出具与否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完毕后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时服务质量指标。检查原则5：环保、操作人员与患者个人防护达到原则规定。考核办法与改进办法：（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。（2）环境防护要达到原则，有明显科室导医、射线有害标记。（3）加强影像专业人员防护意识教诲和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。检查原则6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。考核办法：查看科室满意度档案。改进办法：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查成果、有反馈、有考核整治办法。（2）加强医学影像专业人员服务意识教诲，定期组织学习，不断提高窗口人员服务水平，使患者、医师与护理人员对部门服务满意度不断提高。（3）每半年召开一次与临床科室联席工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（十）药事质量安全管理与持续改进方案检查原则1：贯彻贯彻《药物管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指引原则》、《麻醉药物临床应用指引原则》和《精神药物临床应用指引原则》等关于法律、法规和规范。考核办法与改进办法：（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药物招标采购规定，新药临床使用严格执行申请和审批制度；贯彻岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习有关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药物和精神药物管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指引原则》等有关法律、法规知识掌握状况考核。（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药物管理等重要岗位SOP，规定内容规范、可操作性强。（4）药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具备本专业高档技术职务任职资格。（5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查原则2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效药学服务。考核办法：抽查至少2家经销公司资质和2种药物；现场询问门诊患者；查看100张处方。改进办法：（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务办法。（2）门诊设有药物征询窗口或征询台，有药师为门诊患者提供征询服务并记录合理用药方面征询。（3）加强征询药师素质，不断提高用药征询服务水平。（4）调剂药物时严格执行“四查十对”制度，发出药物应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。（5）不断完善药物召回制度，健全规范。（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。（7）进一步完善岗位操作规程，制定原则调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。检查原则3：建立突发事件药物供应与药事管理机制。考核办法：查药物目录、自制制剂目录及相应允许证；查看应急预案。改进办法：（1）建立并贯彻突发事件药物供应应急预案，按照规定进行有关药物储备。（2）医院有“惯用药物目录”和“自制制剂目录”，保证药物供应。检查原则4：建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为核心临床药学工作。制定、贯彻药事质量管理规范、考核办法并持续改进。考核办法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行状况；查看控制办法（制度、考核原则等）；查看医院药物采购、消耗信息；监测记录。改进办法：（1）制定控制办法（制度，考核原则等），药学专业技术人员参加合理用药指引、监督、评价。（2）进一步加强抗菌药物使用管理，通过新HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药物总量及抗生素用量前10位药物，并有干预办法和记录。（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对成果采用应对办法等。（4）进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中作用，完善工作流程。（5）进一步加强围手术期抗菌药物合理应用干预，制定干预测划、干预办法。（6）配合医院质管部门，严格控制药费比例，药物比例控制符合上级卫生部门规定规定≤45%。检查原则5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药监督、指引、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反映与药害事件监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药征询服务，积极推广个体化给药方案。考核办法：查看临床药师工作流程和工作记录，涉及查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文献及实行记录。改进办法：（1）建立并贯彻临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参加处方审核、临床查房、会诊与急救、病例讨论工作并做好记录。（2）进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预办法，配合开展耐药菌株监测工作及应对办法。（3）依照《药物不良反映报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并贯彻药物不良反映监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。（4）定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），简介新药及有关药物不良反映，反馈临床用药问题。进一步增长临床药学通讯信息量和可读性。（5）临床药师提供合理用药征询，积极推广个体化用药并做好记录。（6）定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、精确报送不良反映，不断提高不良反映报表填写质量。检查原则6：加强处方管理，贯彻处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。考核办法：查看制度及点评记录。改进办法：（1）规定处方书写规范，使用药物通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）依照《处方管理办法》规定，每月随机进行一天门诊处方点评，对处方中存在较集中问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整治，保障处方合格率≥９５%质量指标完毕。（3）依照卫生部规定每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂对的使用。检查原则7：加强特殊药物管理，涉及毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射药物购买、使用与安全保管。考核办法：现场查看特殊药物管理与使用状况。改进办法：（1）按国家关于规定对特殊管理药物进行管理、贮存与使用，有严格使用规范与程序，有安全保证办法。（2）成立特殊药物管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药物管理状况。（3）严格执行特殊药物进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药物管理常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药物培训考核工作。检查原则8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药物，不生产、销售、使用未经批准制剂。考核办法与改进办法：（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。（2）严格执行药物进货、验收、入库、贮存制度，药物分别储存、分类定位，整洁存储。（3）对过期、变质、失效药物及时解决，药物报损率符合规定；药库中药饮片标记清晰。（4）加强药事工作人员质量与安全意识教诲，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。检查原则9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核办法：查看科室满意度档案。改进办法：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查成果、有反馈、有考核整治办法。（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员业务水平。（3）加强药事人员服务意识教诲，定期组织学习，不断提高窗口人员服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门服务满意度不断提高。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（5）每季度召开一次与临床科室联席工作会议，征求意见，研究整治办法。（十一）输血质量安全管理与持续改进方案检查原则一：贯彻《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等关于法律和规范。考核办法：查看委员会，职责；实行细则、考核办法；文献及资料；教诲和培训记录。改进办法：（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血技术指引和监督管理；指引临床血液、血液成分和血液制品合理使用；协调解决临床输血工作重大问题。（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等关于法律和规范并贯彻贯彻。加强输血科工作人员业务学习，不断提高业务能力。（3）制定临床用血管理制度，信息反馈等制度。（4）制定《临床输血管理实行细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和贯彻。（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查原则2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务能力，满足临床需要，无非法自采供血。考核办法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及有关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程状况及备案。改进办法：（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合规定，保证临床工作需要。（2）与指定供血单位订立供血合同，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务能力。（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定规定，杜绝非法采供血现象发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，禁止非正常途径各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。检查原则3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。考核办法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。改进办法：（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻贯彻。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，保证输血质量与安全。（3）加强输血适应症宣传，使医护人员纯熟掌握输血适应症，完毕全血和成分输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％质量指标。（4）输血科每月对临床用血状况记录考核，指引临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在问题及时反馈意见或通报。检查原则4：制定、实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。考核办法：查看控制输血感染方案及实行状况；工作人员输血技术操作规范掌握状况。改进办法：（1）制定并实行控制输血感染方案。（2）严格执行报废血液解决规定。（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好有关记录。（4）输血器材符合国标，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材销毁记录。检查原则5：贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度。完善输血反映及输血感染疾病登记、报告和调查解决制度。考核办法：查看各种制度文献及执行记录。改进办法：（1）输血前，做好临床输血申请单所查检查项目与否齐全核对工作。（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。（3）输血科工作人员从接受标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知批准，在《输血治疗批准书》上签字并存入病历。（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门批准，备案并记入病历，用血量超过毫升需报请医院职能部门批准。（6）加强输血科工作人员医院感染知识教诲，做好输血反映及输血感染疾病登记、报告和调查解决。（十二）医院感染质量安全管理与持续改方案检查原则1.依照国家关于法律、法规，按照《医院感染管理办法》规定，制定并贯彻医院感染管理各项规章制度。考核办法：查阅文献及资料，现场查看。改进办法：依照《医院感染管理办法》及持续性发展改进办法，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善有关制度。检查原则2.依照《医院感染管理办法》规定和医院功能任务，建立完善医院感染管理组织体系。考核办法：查阅文献及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。改进办法：健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训规定。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。检查原则3.医院感染管理部门实行目的管理责任制，职责明确。考核办法：查阅文献及资料，现场检查考核。改进办法：医院感染管理三级组织及有关人员明确各级管理责任，有切实可行感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、办法，全员注重，多方合伙。检查原则4.医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制规定。考核办法：现场查看布局、设施、工作流程。改进办法：依照防止医学和卫生学规定，对本院建筑设计重点科室建设基本原则、基本设施和工作流程进行审查，针对当前布局存在以往遗留有待改进问题，将卫生学布局列入此后医院感染控制议题，医院在此后基建、改建项目中，参照医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。检查原则5.贯彻医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必要环境卫生学监测和医院感染报告制度。考核办法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。改进办法：定期开展医院感染各项监测，完毕医院感染突发事件调查报告。逐渐由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况控制在如下原则：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力求≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完毕现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。检查原则6.加强对医院感染控制重点部门管理，涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等。考核办法：查看重点部门感染控制办法、管理资料。改进办法：院科高度注重，加大管理力度，进一步一线检查、指引。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊状况及时检查督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓限度。检查原则7.加强对医院感染控制重点项目管理，涉及呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析有关感染等。考核办法：所在科室现场检查、考核。改进办法：加大重点项目专项培训，请有关专家专门指引。制定有关规程及报告制度，进一步有关科室检查、考核、指引、贯彻，对存在问题及时收集、规范，及时解决。检查原则8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。考核办法：现场检查、考核。改进办法：督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分结识其是减少医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基本工作。采用重点科室、疾病及微生物监测相结合办法督促贯彻制度。解决注重限度不够、洗手依从性差问题。有些科室洗手设施有待改进。检查原则9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核，按规定可以重复使用医疗器械，实行严格清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。考核办法：实地检查考核。改进办法：院重复使用医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。依照不同器械选取有效消毒灭菌办法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程培训，特别是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂选用原则和配制办法有关知识局限性。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。检查原则10.开展耐药菌株监测，指引合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。考核办法：查文献资料、原始资料，看病历，考核医务人员。改进办法：健全抗菌药物合理使管理制度及监控办法。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指引小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA监测工作，高度注重MRSA监测，进一步ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等有关科室，危险区域常规监测，检测成果定期向临床发布，并采用有效防止办法。及时精确为临床提供药敏实验成果，增进抗菌药物合理应用。通过正试运营卫生部医院感染监控基地提供3.0版系统，进行整顿，定期分析、反馈。检查原则11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。考核办法：现场检查，测试，问卷调查。改进办法：完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。依照特殊部门防护规定配备防护用品。在院领导统一安排下做好卫生安全防护工作，保障职工安全。（十三）质管办（病案）持续改进方案医疗质量是医院生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生厅《山东省综合医院评价原则》质量管理内容规定并依照我院实际状况进行贯彻。一、组织机构建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长领导下负责全院医疗质量督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长质量控制小组及兼职质控员。二、教诲培训制定并实行对全院职工质量和安全教诲培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训筹划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教诲和培训，树立“质量第一”思想，强化全员质量意识。做好培训记录。三、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、核心环节和时间段进行监管。（一）事故高发重点科室：ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。（二）医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。（三）核心环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术准时开台、病理标本解决流程、新生儿急救室交叉感染等。（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用勉励和约束机制手段，把质量控制工作重点放在提高质量管理效果和改进上。四、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度贯彻病历质量反映着医院医疗质量、学术水平及管理水平；是贯彻14项医疗核心制度集中体现、同步也是考核临床医师实际工作能力客观检查原则之一。（一）每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历所有检查，检查内容涉及病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检查单、报告单填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。（二）针对核心制度贯彻，每月单项检查一定数量病历。特别是围手术期医疗文书书写质量和手术分级制度执行。（三）每月组织病案委员会对某一科室所有病历进行逐份检查，记录存在共性问题向科主任反馈，科主任拿出整治意见。（四）每月评出病历书写先进个人，影印件网上发布、奖励。年终组织评比年度先进病历书写个人奖、集体奖及管理先进奖五、增进病种管理“三合理”指引临床科室按照医院提出质量工作目的开展单病种费用控制、临床途径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、减少医疗成本、保障医疗安全。六、加强风险管理，贯彻不良事件报告制度及解决流程当前我院已建立不良事件报告制度有：药物/器械不良反映、护理不良事件、实验室危机值报告制度。但报告范畴、时限、级别不清晰、解决流程及责任不明确。为更好贯彻中华人民共和国医院协会《患者安全目的》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及解决流程。并对制度贯彻进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决成果。把质量控制工作放在防止为主上。六、固化、优化医疗服务流程优质医疗服务成果来源于医疗服务流程中各个环节优良质量。在推动服务质量改进过程中，指引科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿饲养、转科流程、急救流程等。使服务效率提高、责任贯彻、病人就医更加以便、安全。七、设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参照。（十四）介入诊断质量安全管理与持续改进方案检查原则1：严格执行《心血管疾病介入诊断技术管理规范》，依法获得相应资质。考核办法与改进办法：（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊断技术管理规范》和《指南》中“介入诊断质量管理与持续改进”规定学习，提高医疗质量与安全管理意识，严格执行《心血管疾病介入诊断技术管理规范》，保证介入治疗质量与安全。（2）在获得有关资质下开展介入治疗工作。（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在问题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查原则2：专业设立、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务规定，满足临床需要，能提供24小时诊断服务。考核办法与改进办法：（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必要通过专业培训，做到专业设立、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务规定，满足临床工作需要。（2）介入工作室技术人员需通过DSA专业技术培训，熟悉造影专业知识，纯熟掌握X线机、电视录像机操作，做到专人负责机器维护和保养。（3）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，拟定告知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊断服务。检查原则3：严